Приложение. Справка, подтверждающая факт наблюдения женщины во время беременности в медицинской организации Республики Коми

Приложение
к Порядку, размерам и условиям
назначения и выплаты
пособия беременным женщинам
на приобретение продуктов питания

(форма)

Штамп медицинской организации Республики Коми

Справка,
подтверждающая факт наблюдения женщины во время беременности в медицинской организации Республики Коми

Дана ____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Домашний адрес _________________________________________________________.

Срок беременности ______________________________________________________.

Срок предполагаемых родов ______________________________________________.

Справка дана для представления в государственное учреждение Республики

Коми - центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной

защиты населения.

_________________

(дата заполнения)

Лечащий врач ____________ ________________

                (подпись)     (Ф.И.О.)

Руководитель ____________ ________________

                (подпись)     (Ф.И.О.)

М.П.