Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача ордера (разрешения)
на производство земляных работ"

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/
Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/
Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать   ордер (разрешение) на производство  земляных  работ,

связанных    с   (указать  нужное - строительство,   ремонт,   устранение

порыва и т.д.) __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Восстановление   разрушенных/повреждаемых элементов  благоустройства

включено   в   смету   затрат   на   производство   работ   и  обеспечено

финансированием.

     Работы будет производить (наименование) __________________________ в

срок с _______________________ по _____________________ в соответствии со

следующим графиком работ: ____________________________________.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

________________               __________________________________________

      Дата                                   Подпись/ФИО

_____________________________

*(1) - Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) - Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) - Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) - Заголовок зависит от типа заявителя