Приложение N 2. Заявление о предоставлении информации

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
информации о порядке проведения
государственной итоговой
аттестации обучающихся,
освоивших образовательные
программы основного общего
и среднего общего образования,
в том числе в форме
единого государственного экзамена"

                                        Директору _______________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                           от ___________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                             ____________________________

                                                       (адрес проживания)

                                             ____________________________

                                            телефон _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить информацию о ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ____________________ серия __________ N ___________________

Дата выдачи __________________ Выдан ____________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты  доверенности (при наличии доверенности): ________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"____________ _____ г. _____________________________________________

         (дата)                            (подпись заявителя)