Приложение N 1. Заявка для предоставления субсидии из бюджета МО МР "Удорский"

Приложение N 1
к Порядку предоставления на
конкурсной основе субсидий
социально ориентированным
некоммерческим организациям

Представляется в Администрацию муниципального района "Удорский"

ЗАЯВКА
для предоставления субсидии из бюджета МО МР "Удорский"
________________________________________
(полное наименование некоммерческой организации)

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код (ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
- взносы учредителей (участников, членов)
- гранты и пожертвования юридических лиц
- пожертвования физических лиц
- средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
доход от целевого капитала
Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Информация о программе, представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций
Наименование программы
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего программу
Дата утверждения программы
Сроки реализации программы
Сроки реализации мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования программы

Краткое описание мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки для предоставления субсидии из бюджета МО МР "Удорский" подтверждаю.

С условиями предоставления субсидии из бюджета МО МР "Удорский" ознакомлен и согласен.

_____________________________________  _____________  ___________________

(наименование должности руководителя     (подпись)    (фамилия, инициалы)

    некоммерческой организации)

"___" ____________ 20__ г.     М.П.