Приложение N 3. Заявление на предоставление государственной услуги (для физического лица)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 10 июня 2021 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 28 мая 2021 г. N 722

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению мер социальной поддержки по
оплате жилого помещения и коммунальных
услуг, в том числе компенсации стоимости
твердого топлива, отдельным категориям
граждан

С изменениями и дополнениями от:

31 марта 2014 г., 4 июня, 20 октября 2015 г., 17 января, 19 сентября 2017 г., 14 октября 2019 г., 28 мая 2021 г.

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ____________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу:

/-\Предоставление мер социальной поддержки  по оплате жилого  помещения и

\-/коммунальных услуг, в том числе компенсации стоимости твердого топлива

   отдельным категориям граждан

/-\

\-/изменить основание предоставления государственной услуги

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес проживания
Документ, удостоверяющий личность*(1)
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес проживания
Документ, удостоверяющий личность*(2)
Документ, подтверждающий полномочия представителя*(3)
Контактные данные
Телефон*(4)
Электронная почта*(5)
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
ЕПГУ
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи*(6)
Банк*(7)

Члены семьи, на которых распространяются меры социальной поддержки

N	ФИО	Степень родства	Дата рождения	Наименование профессиональной образовательной организации и образовательной организации высшего образования (указывается в случае обучения)

Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем:

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней сообщить в центр по предоставлению государственных услуг обо всех обстоятельствах, влекущих изменение размера денежной компенсации или прекращение предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (изменения в составе семьи, изменения места жительства, изменения счета в финансово-кредитном учреждении и др.).

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _________________________________

На предоставление государственной услуги:

/-\Предоставление мер социальной поддержки  по оплате жилого  помещения и

\-/коммунальных услуг, в том числе компенсации стоимости твердого топлива

   отдельным категориям граждан

/-\

\-/изменить основание предоставления государственной услуги

принял специалист:

_________________________________________________________________________

          (подпись)          (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

_____________________                 ___________________________________

        Дата                                     Подпись/ФИО".

------------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(3) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(5) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(6) Указывается наименование почтового отделения

*(7) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета