Приложение N 4. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального семейного капитала

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 29 июня 2021 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 16 июня 2021 г. N 760

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
регионального семейного капитала

С изменениями и дополнениями от:

10 ноября 2015 г., 16 июня 2021 г.

(форма)

Заявление N:              Государственное бюджетное учреждение Республики

                          Коми "Центр по предоставлению государственных

                          услуг в сфере социальной

                          защиты _______________________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств) регионального семейного капитала

Дата рождения ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки в

соответствии с Законом Республики Коми "О дополнительных мерах

социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Республики

Коми"*(1)                                                        ________

Прошу направить средства (часть средств) регионального семейного капитала

на:*(2)

     1. Улучшение жилищных условий

Вид расходов   __________________________________________________________

В размере*(3)  __________________________________________________________

Сумма

прописью       __________________________________________________________

Об обязанности оформления жилого помещения, приобретённого

(построенного, реконструированного) с использованием средств

регионального (семейного) капитала, в общую собственность

владельца сертификата, его супруга (супруги), детей (в том числе

первого, второго, третьего и последующих детей) с определением

размера долей по соглашению проинформирована(ан)               __________

                                                                Подпись

                                                               заявителя

С Правилами направления средств (части средств) регионального

семейного капитала на улучшение жилищных условий,              __________

утвержденными постановлением Правительства Республики Коми      Подпись

от 1 августа 2011 г. N 324 (приложение N 1(1)), ознакомлен(а)   заявителя

     2. Получение образования ребёнком (детьми)

В размере*(4)  __________________________________________________________

Сумма

прописью       __________________________________________________________

С Правилами направления средств (части средств) регионального

семейного капитала на получение образования ребенком (детьми),

утвержденными постановлением Правительства Республики Коми     __________

от 1 августа 2011 г. N 324 (приложение N 2), ознакомлен(а)      Подпись

                                                               заявителя

     3. Осуществление иных связанных с  получением  образования  ребенком

        (детьми)

В размере*(5)  __________________________________________________________

Сумма

прописью       __________________________________________________________

С Правилами направления средств (части средств) регионального

семейного капитала на осуществление иных связанных с

получением образования ребенком (детьми) расходов,             __________

утвержденными постановлением Правительства Республики Коми      Подпись

от 1 августа 2011 г. N 324 (приложение N 2), ознакомлен(а)     заявителя

     4. Получение платных медицинских услуг ребёнком (детьми)

В размере*(6)  __________________________________________________________

Сумма

прописью       __________________________________________________________

С Правилами направления средств (части средств) регионального

семейного капитала на получение платных медицинских услуг

ребенком (детьми), утвержденными постановлением Правительства  __________

Республики Коми от 1 августа 2011 г. N 324 (приложение N 3)     Подпись

                                                               заявителя

     5. Проведение капитального и (или) текущего ремонта жилого помещения

В размере*(7)  __________________________________________________________

Сумма

прописью       __________________________________________________________

С Правилами направления средств (части средств) регионального

семейного капитала на проведение капитального и (или) текущего

ремонта жилого помещения, утвержденными постановлением         __________

Правительства Республики Коми от 1 августа 2011 г. N 324        Подпись

(приложение N 3(1)), ознакомлен(а)                             заявителя

     6. Переустройство и (или) перепланировку жилого помещении

В размере*(8)  __________________________________________________________

Сумма

прописью       __________________________________________________________

С Правилами направления средств (части средств) регионального

семейного капитала на переустройство и (или) перепланировку

жилого помещения, утвержденными постановлением                 __________

Правительства Республики Коми от 1 августа 2011 г. N 324        Подпись

(приложение N 3(2)), ознакомлен(а)                             заявителя

Настоящим заявлением подтверждаю

Средствами регионального семейного капитала ранее*(9)           _________

Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением

(усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры

социальной поддержки*(10)                                       _________

За совершение в отношении своего ребенка (детей) умышленного

преступления, относящегося к преступлениям против личности*(11) _________

Судимость в установленном федеральным законодательством

порядке*(12)                                                    _________

Решение об ограничении в родительских правах в отношении

ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло

право на дополнительные меры социальной поддержки*(13)          _________

Решение об отобрании ребенка, в связи с рождением

(усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры

социальной поддержки*(14)                                       _________

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

Место рождения                    _______________________________________

Адрес места жительства            _______________________________________

Адрес места пребывания            _______________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(15)                     _______________________________________

Сертификат на региональный

семейный капитал*(16)             _______________________________________

Статус*(17)                       _______________________________________

Фамилия при рождении              _______________________________________

Сведения, подтверждающие

регистрацию в системе

индивидуального

(персонифицированного) учета*(18) _______________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                           ___________________________________________

Дата рождения                 ___________________________________________

Место рождения                ___________________________________________

Адрес места жительства        ___________________________________________

Адрес места пребывания        ___________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя*(19) ___________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(20)   __________________________________________________________

Электронная

почта*(21)     __________________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                  ____________________________________________

В МФЦ                        ____________________________________________

Почтовым отправлением        ____________________________________________

По адресу электронной почты  ____________________________________________

                             ____________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

Через ЕПГУ*(22)              ____________________________________________

Полученные средства прошу перечислить*(23)

     1. На счёт физического лица

ФИО получателя                      _____________________________________

Наименование финансово-кредитного

учреждения                          _____________________________________

Филиал                              _____________________________________

Структурное подразделение N         _____________________________________

Расчетный счет N                    _____________________________________

     2. На счёт организации

Наименование организации ________________________________________________

Почтовый адрес           ________________________________________________

ИНН                      ________________________________________________

БИК                      ________________________________________________

КПП                      ________________________________________________

Банк получателя          ________________________________________________

Р/счет                   ________________________________________________

К/счет                   ________________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1
2
3
4
5
б
7
8
9
10

     Об  ответственности  за  недостоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден).

     Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

______________________                      _____________________________

        Дата                                         Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                            (Линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения)

     Заявление о распоряжении средствами (частью  средств)  регионального

семейного капитала и документы гражданки (гражданина) ___________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                            (регистрационный номер заявления)

     Принял _______________________ __________________________

            (дата приема заявления)    (подпись специалиста)

     Об  ответственности  за  недостоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                         (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                           (Линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_________________________________________________________________________

                 (регистрационный номер заявления)

     Принял _______________________ __________________________

            (дата приема заявления)    (подпись специалиста)

     Об  ответственности  за  недостоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                        (подпись заявителя)