Приложение N 5. Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 29 июня 2021 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 16 июня 2021 г. N 760

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
регионального семейного капитала

С изменениями и дополнениями от:

10 ноября 2015 г., 13 декабря 2017 г., 16 июня 2021 г.

(форма)

Заявление N:              Государственное бюджетное учреждение Республики

                          Коми "Центр по предоставлению государственных

                          услуг в сфере социальной

                          защиты _______________________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала

Прошу предоставить единовременную выплату за счет

средств регионального семейного капитала в размере:*(24) ________________

7. Для компенсации расходов по направлениям:*(25)

     а. На оплату занимаемого  семьей  жилого  помещения  и  коммунальных

        услуг;

        оплату  взноса  на  капитальный   ремонт   общего   имущества   в

        многоквартирном жилом доме, входящего в структуру платы за  жилое

        помещение и коммунальные услуги, (для собственников помещения)

В размере*(26)  _________________________________________________________

Сумма

прописью       __________________________________________________________

     б. На  оплату  за   присмотр   и   уход   за   детьми,   посещающими

        образовательные  организации  на  территории   Республики   Коми,

        реализующие образовательную  программу  дошкольного  образования,

        как родными, так и усыновленными, в  том  числе  первым,  вторым,

        третьим ребенком и (или) последующими детьми

В размере*(27)  _________________________________________________________

Сумма

прописью       __________________________________________________________

     в. На уплату налогов семьи  (налога  на  имущество  физических  лиц,

        земельного налога, налога с владельцев транспортных средств)

В размере*(28)  _________________________________________________________

Сумма

прописью       __________________________________________________________

     г. На страхование имущества семьи, на страхование жизни ребенка

        (детей)

В размере*(29)  _________________________________________________________

Сумма

прописью       __________________________________________________________

     д. На оплату санаторно-курортного лечения и (или) стоимости  проезда

        к месту санаторно-курортного лечения и обратно родителя

        (родителей) или усыновителя (усыновителей) и  ребенка  (детей)  в

        пределах территории Российской Федерации

В размере*(30)  _________________________________________________________

Сумма

прописью       __________________________________________________________

     е. На оплату стоимости проживания в месте отдыха и  (или)  стоимости

        проезда  к  месту  отдыха  и  обратно  родителя  (родителей)  или

        усыновители  (усыновителей)  и   ребенка   (детей)   в   пределах

        территории Российской Федерации

В размере*(31)  _________________________________________________________

Сумма

прописью       __________________________________________________________

     8. Для подготовки ребенка (детей) к обучению  в  общеобразовательной

        организации

Количество

детей           _________________________________________________________

В размере*(32)  _________________________________________________________

Сумма

прописью       __________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю

Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением

(усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры

социальной поддержки*(33)                                       _________

За совершение в отношении своего ребенка (детей) умышленного

преступления, относящегося к преступлениям против личности*(34) _________

Судимость в установленном федеральным законодательством

порядке*(35)                                                    _________

Решение об ограничении в родительских правах в отношении

ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло

право на дополнительные меры социальной поддержки*(36)          _________

Решение об отобрании ребенка, в связи с рождением

(усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры

социальной поддержки*(37)                                       _________

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                           ___________________________________________

Дата рождения                 ___________________________________________

Место рождения                ___________________________________________

Адрес места жительства        ___________________________________________

Адрес места пребывания        ___________________________________________

Документ,

удостоверяющий

личность                      ___________________________________________

Сертификат на

региональный семейный

капитал*(38)                  ___________________________________________

Статус*(39)                   ___________________________________________

Фамилия при рождении          ___________________________________________

Сведения,

подтверждающие

регистрацию в системе

индивидуального

(персонифицированного)

учета*(40)                    ___________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                           ___________________________________________

Дата рождения                 ___________________________________________

Место рождения                ___________________________________________

Адрес места жительства        ___________________________________________

Адрес места пребывания        ___________________________________________

Документ,

удостоверяющий

личность                      ___________________________________________

Документ,

подтверждающий

полномочия

представителя*(41)            ___________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(42)   __________________________________________________________

Электронная

почта*(43)     __________________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении*(44)

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                  ____________________________________________

В МФЦ                        ____________________________________________

Почтовым отправлением        ____________________________________________

По адресу электронной почты  ____________________________________________

Через ЕПГУ*(45)              ____________________________________________

Полученные средства прошу перечислить:

     3. На счёт физического лица

ФИО лица, получившего сертификат   ______________________________________

Наименование финансово-кредитного

учреждения                         ______________________________________

Филиал                             ______________________________________

Структурное подразделение N        ______________________________________

Расчетный счет N                   ______________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

     Об  ответственности  за  недостоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден).

     Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

______________________                      _____________________________

        Дата                                         Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                            (Линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения)

     Заявление о предоставлении единовременной выплаты  за  счет  средств

регионального семейного капитала и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

     Принял _______________________ __________________________

            (дата приема заявления)    (подпись специалиста)

     Об  ответственности  за  недостоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                         (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                            (Линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)

     Заявление о предоставлении единовременной выплаты  за  счет  средств

регионального семейного капитала и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

     Принял _______________________ ____________________________

            (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

     Об  ответственности  за  недостоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                      (подпись заявителя)