Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача администрацией
Эжвинского района МО ГО
"Сыктывкар" архивных справок,
копий архивных документов,
архивных выписок по
архивным документам"

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемая)

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу выдать _______________________________________________________

                  (архивную справку, копию архивного документа, архивную

________________________________________________________________________:

                       выписку по архивным документам).

в случае выдачи архивной копии указываются:

точное название документа _______________________________________________

дата и номер документа __________________________________________________

название организации, создавшей документ _________________________________

количество экземпляров копий _____________________________________________

в случае выдачи архивной выписки из документа указываются:

суть выписки ____________________________________________________________

название документа ______________________________________________________

номер и дата документа ___________________________________________________

цель получения выписки __________________________________________________

Прошу выдать архивную справку, копию архивного документа, архивной выписки по архивным документам в ____ экземпляре(ах).

Иные сведения заявителя, не включенные в заявление, и которые заявитель вправе сообщить для получения архивного документа

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО