Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Порядку обращения за пенсией за
выслугу лет, ее назначения и выплаты лицу,
замещавшему муниципальную должность
в муниципальном образовании
муниципального района "Печора"

                                             Руководителю органа местного

                                                           самоуправления

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                              (должность)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                              (наименование муниципальной

                                   должности ранее замещаемой заявителем)

                                    домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    телефон ____________________________,

                                    паспорт серия _________ N ___________

                                    кем и когда выдан ___________________

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Республики Коми "О пенсионном обеспечении депутатов, членов выборного органа местного самоуправления, выборных должностных лиц местного самоуправления, осуществляющих свои полномочия на постоянной основе" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет (в новом размере) к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о страховых пенсиях (досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

     Страховую пенсию ___________________________________________________

                                       (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

              (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также влияющих на размер пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты, обязуюсь безотлагательно сообщить об этом в администрацию МО МР "Печора".

В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь внести переплаченную сумму.

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются полными и точными, и для их подтверждения я должен (а) представить соответствующие документы.

На основании Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю администрации МО МР "Печора" запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.) дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты мне пенсии за выслугу лет.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться государственным органам, как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет и ее выплаты в соответствии с Законом Республики Коми "О пенсионном обеспечении депутатов, членов выборного органа местного самоуправления, выборных должностных лиц местного самоуправления, осуществляющих свои полномочия на постоянной основе" сроком до минования надобности.

К заявлению приложены:

1) копия паспорта;

2) копия трудовой книжки;

3) документы, подтверждающие стаж муниципальной службы, дающий право на назначение пенсии за выслугу лет, в том числе копия военного билета;

4) справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выплачивающего пенсии, о назначении (досрочном оформлении) страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена), даты ее назначения (досрочного оформления) и периода, на который назначена страховая пенсия.

5) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, содержащего страховой номер индивидуального лицевого счета;

6) справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования;

7) копия приговора суда за совершенное преступление, предусмотренное статьями 141, 141.1, частями 3, 4 статьи 159, частями 3, 4 статьи 160, статьями 174, 174.1, 200.4, 200.5, 204, 204.1, 204.2, 260, 285, 285.1, 285.2, 285.3, 285.4, 286, 289, 290, 291, 291.1, 291.2, 292 Уголовного кодекса Российской Федерации (при наличии судимости заявителя за указанные преступления, совершенные в период замещения указанной должности с использованием своего служебного положения).

С условиями, правилами и сроками выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен (а).

"___" ______________ _____ г.                 ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _______________ _______ г.

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного

                       регистрировать заявления)

Штамп

Расписка-уведомление

     Заявление гр. _________________________________________ о назначении

пенсии за выслугу лет принято

_________________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления)

______________________.

   (дата принятия)

К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет, на _________ листах.

     Для принятия решения  о назначении пенсии  за выслугу лет необходимо

дополнительно представить: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного

                       регистрировать заявления)