Приложение N 1. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники (для физических лиц)

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 1 с 25 декабря 2020 г. - Приказ Службы Республики Коми строительного, жилищного и технического надзора (контроля) от 11 декабря 2020 г. N 01-01-08/137

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению технического
осмотра тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных
машин и прицепов к ним

В _______________________________________________________________________

   (полное наименование территориального органа гостехнадзора Республики

    Коми, уполномоченного на осуществление регионального государственного

     надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных

        машин и других пи до в техники, аттракционов (далее - орган

                              гостехнадзора))

От ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)

Тел.:

ОГРИП:

ИНН:

Адрес: __________________________________________________________________

                   (адрес места проживания физического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и  других  видов

техники (далее - машины): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код _________________ серия _________________ номер _________________

Год выпуска _________________

Заводской номер,

идентификационный номер (VIN или PIN) __________________________________;

номер двигателя ______________________________

Квитанция об уплате госпошлины N _____________ от "__" __________ 20__ г.

Сумма __________________________________________ рублей.

Документы, подтверждающие право собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: _______________________ ТО машины прошу провести по адресу: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Дата осмотра: "___" __________ 20__ г. Время осмотра: _____________________

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

_________________________________________________________________________

  (полное наименование территориального органа гостехнадзора Республики

                                 Коми)

следующих действий с моими персональными данными  (персональными  данными

недееспособного  лица - субъекта  персональных  данных  (в  случае,  если

заявитель является законным  представителем):  обработка  (включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передача

третьим лицам), блокирование, уничтожение  персональных  данных),  в  том

числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке - персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                           (почтовый адрес)

_______________ _____________________________

   (телефон)      (адрес электронной почты)

Подпись ___________________ _______________________

                             (расшифровка подписи)

Дата ___________________

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности,

_________________________________________________________________________

                           контактный телефон)

ТО машины провел: _________________ ______________________

                      (подпись)       (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

/-\

| | свидетельство о прохождении технического осмотра: серия _____________

\-/ номер __________;

/-\

| | акт технического осмотра: серия _____________ номер _____________.

\-/

___________________ _______________ _____________________________________

    (должность)        (подпись)             (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "___" __________ 20__ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: ___________________ Подпись: _________________