Приложение N 2. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники (для юридических лиц)

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 2 с 25 декабря 2020 г. - Приказ Службы Республики Коми строительного, жилищного и технического надзора (контроля) от 11 декабря 2020 г. N 01-01-08/137

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению технического
осмотра тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных
машин и прицепов к ним

В _______________________________________________________________________

   (полное наименование территориального органа гостехнадзора Республики

   Коми, уполномоченного на осуществление регионального государственного

    надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных

         машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган

                             гостехнадзора))

От _____________________________________________________________________,

        (полное наименование юридического лица либо обособленного

                     подразделения юридического лица)

индекс: ____________, адрес юридического лица в пределах места нахождения

юридического  лица,  либо  адрес    местонахождения   его   обособленного

подразделения

Тел.:

ОГРН:

ИНН:

ЗАЯВЛЕНИЕ
на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и  других  видов

техники (далее - машины): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код _________________ серия _________________ номер _________________

Год выпуска _________________

Заводской номер,

идентификационный номер (VIN или PIN) __________________________________;

номер двигателя ______________________________

Документы, подтверждающие право собственности.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Платежное поручение об уплате госпошлины N __ от "___" __________ 20__ г.

Сумма _____________________________________________ рублей.

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: _______________________ ТО машины прошу провести по адресу: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Дата осмотра: "___" __________ 20__ г. Время осмотра: _____________________

ТО машины доверяется провести:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа,

       удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_______________ ___________ _________________________ ___________________

  (контактный    (подпись)     (фамилия, инициалы      (дата, месяц, год)

    телефон)                руководителя организации)

М.П.

ТО машины провел: _______________ _____________________

                     (подпись)     (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

/-\

| | свидетельство о прохождении технического осмотра: серия _____________

\-/ номер __________;

/-\

| | акт технического осмотра: серия _____________ номер _____________.

\-/

___________________ _______________ _____________________________________

    (должность)        (подпись)             (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "___" __________ 20__ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: _______________ Подпись: _________________