Приложение N 2. Свидетельство о государственной регистрации самоходной машины и других видов техники

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации
самоходных машин и других видов техники

                                                             (страница 1)

СВИДЕТЕЛЬСТВО
о государственной регистрации самоходной машины и других видов техники

Серия __________               N __________

На ______________________________________________________________________

       (наименование самоходной машины и других видов техники (далее -

                                    техника)

Государственный регистрационный знак тип _____________, код ____________,

серия ______________, N

______________________________________________________

Марка ________________ Год выпуска ______________________________________

Заводской (идентификационный) N

техники (рамы)                     ______________________________________

Двигатель

N __________________________________

Коробка передач           Основной ведущий мост

N (мосты)       _____     N                     _________________________

Цвет ____________________________________________________________________

Владелец ________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) или

_________________________________________________________________________

             наименование организации - собственника техники)

_________________________________________________________________________

                                 (адрес)

Свидетельство выдано на

основании               _________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П. ____________________________________________________________________

    (главный государственный инженер-инспектор территориального органа

        гостехнадзора Республики Коми, осуществляющего региональный

  государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации

           самоходных машин и других видов техники, аттракционов)

"___" __________ 20__ г.

                                                             (страница 2)

СВЕДЕНИЯ
о замене основных компонентов техники

Дата замены	Наименование и номер основного компонента техники	Подпись и печать (при наличии) государственного инженера-инспектора органа гостехнадзора

Примечание ______________________________________________________________