Приложение 2. Анкета кандидата в члены Общественного совета муниципального образования муниципального района "Ижемский"

Приложение 2
к Положению Совета

Анкета
кандидата в члены Общественного совета муниципального образования муниципального района "Ижемский"

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

Место   работы  и  должность  (по  настоящему/последнему месту работы при

увольнении, дата увольнения): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Число, месяц, год рождения: _____________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Место рождения: _________________________________________________________

Место регистрации, фактического проживания: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование и (или) квалификация: _______________________________________

Наименование образовательного учреждения и его местонахождение:

_________________________________________________________________________

Год окончания обучения: _________________________________________________

Факультет, специальность (направление), квалификация: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы (вид деятельности) _________________________________________

Контактная информация: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Опыт участия в деятельности общественных организаций:

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация: ______________________________________________

___________________/_______________________________________/

       Подпись               (Фамилия, имя, отчество)

"___" _________ 2021 г