Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) инвалида о праве на льготы

Заявление N                          Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                    защиты населения ___________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить государственную услугу по выдаче:

    /-\

    | | удостоверения инвалида о праве на льготы;

    \-/

    /-\

    | | дубликата удостоверения инвалида о праве на льготы.

    \-/

Обстоятельства замены

удостоверения           _________________________________________________

Место получения

удостоверения           _________________________________________________

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                       _______________________________________________

Дата рождения             _______________________________________________

Место рождения            _______________________________________________

Адрес места жительства    _______________________________________________

Адрес места пребывания    _______________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность                  _______________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                       _______________________________________________

Дата рождения             _______________________________________________

Место рождения            _______________________________________________

Адрес места жительства    _______________________________________________

Адрес места пребывания    _______________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность                  ______________________________________________

Документ,

подтверждающий

полномочия представителя  _______________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон         _________________________________________________________

Электронная

почта           ---------------------------------------------------------

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве               _______________________________________________

МФЦ                       _______________________________________________

Почтовым отправлением     _______________________________________________

По адресу электронной

почты                     _______________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на предоставление государственной услуги, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений,

_________________                     ___________________________________

     Дата                                         Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

На  предоставление  государственной  услуги   по   выдаче   удостоверения

(дубликата удостоверения) инвалида о праве на льготы

принял специалист

______________________   ________________________________________________

      (подпись)                         (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)