Приложение 3. Заявка для получения финансовой поддержки

Приложение 3
к муниципальной программе
"Развитие экономики
в МО МР "Койгородский"

                             Администрация МР "Койгородский"

                             168170, Республика Коми, Койгородский район,

                             с. Койгородок, ул. Мира, д. 7

Заявка
для получения финансовой поддержки

Наименование заявителя

_________________________________________________________________________

                        (полное наименование)

ОГРН ____________________ дата регистрации ______________________________

ИНН ___________________________ КПП (при наличии) _______________________

Код ОКВЭД (основной) _________________________________ Наименование ОКВЭД

(основной): _____________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон __________________ Факс ____________ E-mail______________________

Расчетный счет N_________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

__________________________________________________ БИК __________________

Корреспондентский счет

N _______________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения банка)

_________________________________________________________________________

Контактное лицо (ФИО, должность) ________________________________________

телефон _________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку в рамках подпрограммы (отметить галочкой):

/-\

| |  "Малое и среднее предпринимательство в МО МР "Койгородский"

\-/

/-\

| |  "Развитие агропромышленного и рыбохозяйственного комплексов в МО МР

\-/  "Койгородский" муниципальной программы "Развитие экономики в МО МР

     "Койгородский" по следующему направлению:

_________________________________________________________________________

                          (вид субсидирования)

_________________________________________________________________________

Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе заявки сведений и подтверждаем, что

_________________________________________________________________________

                         (наименование заявителя)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации;

- не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца;

- ранее в отношении заявителя - субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки из бюджета МР "Койгородский" и сроки ее оказания не истекли.

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя
		за предшествующий 20__ год	за текущий 20__ год
Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, определяемый в порядке, установленный законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируемый по всем осуществляемым видам деятельности и применяемый по всем налоговым режимам, за предшествующий финансовый год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем финансовом году	тыс. руб.
Сумма начисленных налогов и обязательных платежей за предшествующий финансовый год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем финансовом году.	тыс. руб.
Среднесписочная численность работников за предшествующий финансовый год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем финансовом году.	человек
Средняя заработная плата на 1 работника за предшествующий финансовый год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем финансовом году.	тыс. руб.

Применяемая система налогообложения: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Численность работников на дату подачи заявки ____________________ человек

Количество  работников, планируемых  к  принятию  в течении  года  со дня

получения финансовой поддержки _______________________________ человек.

/-\

| | Заявитель не является налогоплательщиком налога на добавленную

\-/ стоимость

(отметить V при соответствии)

К заявке прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

"____" ____________ 20__ года

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей заявке подтверждаю

_________________________ ________________ ______________________________

     (должность)        (подпись заявителя)    (Фамилия, Имя, Отчество)

М.П.