Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Порядку
обращения лиц, замещавших должности
муниципальной службы в муниципальном
образовании муниципального района
"Печора", за пенсией за выслугу лет,
назначения пенсии за выслугу лет и
изменения ее размера, выплаты
пенсии за выслугу лет, ее
приостановления, возобновления,
прекращения и восстановления

                                             Руководителю органа местного

                                             самоуправления

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                (должность)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование должности муниципальной

                                     службы на день увольнения заявителя,

                                       наименование органа, из которого

                                                   он уволился)

                                    домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    телефон ____________________________,

                                    паспорт серия ________ N ____________

                                    кем и когда выдан ___________________

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________.

Заявление

В соответствии с Законом Республики Коми от 21.12.2007 N 133-РЗ "О некоторых вопросах муниципальной службы в Республике Коми" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет (в новом размере) к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о страховых пенсиях (досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

Страховую пенсию ________________________________________________________

                                         (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

              (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также влияющих на размер пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты, обязуюсь в течение 5 рабочих дней сообщить об этом в орган местного самоуправления, в котором ведется мое дело о пенсии за выслугу лет.

В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь возвратить переплаченную сумму.

Согласие на обработку персональных данных

Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить соответствующие документы.

     На  основании   Федерального   закона   от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" настоящим я разрешаю _______________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа местного самоуправления)

запрашивать  у третьих  лиц (организаций,  государственных органов и др.)

дополнительные  сведения, необходимые для назначения и выплаты мне пенсии

за выслугу лет.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться государственным органам и органам местного самоуправления как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет и ее выплате в соответствии с Законом Республики Коми от 21.12.2007 N 133-РЗ "О некоторых вопросах муниципальной службы Республики Коми" сроком до минования надобности.

К заявлению приложены:

1) копия паспорта;

2) копии трудовой книжки, военного билета, справок и иных документов, подтверждающих стаж муниципальной службы, дающий право на назначение пенсии за выслугу лет;

3) копия справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выплачивающего страховую пенсию, о назначении (досрочном оформлении) страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена), даты ее назначения (досрочного оформления) и срока, на который назначена страховая пенсия;

4) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, содержащего страховой номер индивидуального лицевого счета.

С условиями, правилами и сроками выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен(а).

"___" _______________ 20__ г. _______________________

                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника органа местного

       самоуправления, уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

о назначении пенсии за выслугу лет принято ______________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа местного самоуправления, дата принятия)

_________________________________________________________________________

     К заявлению  приложены документы, необходимые для принятия решения о

назначении пенсии за выслугу лет, на ________ листах.

     Для  принятия решения о  назначении пенсии за выслугу лет необходимо

дополнительно представить: ______________________________________________

                                       (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника органа местного

       самоуправления, уполномоченного регистрировать заявления)

_________________________________________________________________________