Приложение N 4. Заявление о выдаче сертификата на региональный семейный капитал

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 29 июня 2021 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 16 июня 2021 г. N 760

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче сертификата
на региональный семейный капитал

С изменениями и дополнениями от:

23 октября 2015 г., 2 ноября 2017 г., 13 июля 2018 г., 6 марта, 7 июля 2020 г., 16 июня 2021 г.

Заявление N:                     Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                 защиты населения ______________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне сертификат на региональный семейный капитал в связи

с рождением (усыновлением)*(1) ___ ребёнка

-------------------------------------------------------------------------

Информация о ребёнке, на которого выдаётся региональный семейный капитал

ФИО        ______________________________________________________________

Дата

рождения   ______________________________________________________________

Сертификат на региональный семейный капитал ранее*(2)          __________

Родительских прав в отношении ребенка (детей)*(3)              __________

За совершение в отношении своего ребенка (детей) умышленного

преступления, относящегося к преступлениям против личности*(4) __________

Судимость в установленном федеральным законодательством

порядке*(5)                                                    __________

Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления))

N	ФИО	Пол	Свидетельство о рождении*(6)	Дата рождения	Место рождения	Гражданство*(7)
1
2
3

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                           ___________________________________________

Дата рождения                 ___________________________________________

Место рождения                ___________________________________________

Адрес места жительства        ___________________________________________

Адрес места пребывания        ___________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(8)                  ___________________________________________

Статус*(9)                    ___________________________________________

Фамилия при рождении          ___________________________________________

Гражданство*(10)              ___________________________________________

Сведения, подтверждающие

регистрацию в системе

индивидуального

(персонифицированного)

учета                         ___________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                           ___________________________________________

Дата рождения                 ___________________________________________

Место рождения                ___________________________________________

Адрес места жительства        ___________________________________________

Адрес места пребывания        ___________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(11)                 ___________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя*(12) ___________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(13)   __________________________________________________________

Электронная

почта*(14)     __________________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                  ____________________________________________

В МФЦ                        ____________________________________________

Почтовым отправлением        ____________________________________________

По адресу электронной почты  ____________________________________________

Через ЕПГУ*(15)              ____________________________________________

Способ получения сертификата на региональный семейный капитал

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                  ____________________________________________

В МФЦ                        ____________________________________________

Почтовым отправлением        ____________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Об   ответственности   за   недостоверность    представленных    сведений

предупреждена (предупрежден).

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

______________________                       ____________________________

        Дата                                         Подпись/ФИО

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

______________________________________ принял

______________________                       ____________________________

Дата приема заявления                             Подпись специалиста

------------------------------

*(1) Указать очередность рождения (усыновления) ребенка

*(2) Не выдавался, выдавался - указать нужное

*(3) Не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное

*(4) Не осуждалась(ся), осуждалась(ся) - указан, нужное

*(5) Отсутствует, не снята, снята; не погашена, погашена - указать нужное

*(6) Указать серию, номер, дату выдачи и наименование органа, выдавшего свидетельство

*(7) Гражданками) Российской Федерации, иностранный гражданки, лицо без гражданства - указать нужное

*(8) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(9) Мать, отец, ребенок - указать нужное

*(10) Гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное

*(11) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(12) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(13) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(14) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(15) Только при подаче заявления через ЕПГУ

_________________________________________________________________________

                           (Линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________                       ___________________________

(дата приема заявления)                          (подпись специалиста)

     Об  ответственности  за  недостоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден) ____________________________________________

                                         (подпись заявителя)