Приложение N 6. Заявление о предоставлении права расходования единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 27 ноября 2021 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 15 ноября 2021 г. N 1359

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
регионального семейного капитала

С изменениями и дополнениями от:

10 ноября 2015 г., 13 декабря 2017 г., 16 июня, 15 ноября 2021 г.

(форма)

Заявление N:              Государственное бюджетное учреждение Республики

                          Коми "Центр по предоставлению государственных

                          услуг в сфере социальной

                          защиты _______________________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права расходования единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала

Являясь владельцем сертификата на региональный семейный капитал, предоставляю отцу (усыновителю) ребенка право расходования единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала в 20 году по направлениям, указанным в частях 7 и 7-2 статьи 5 Республики Коми "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Республики Коми".

Данные отца (усыновителя) ребенка

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                        ______________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(1)

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                           ___________________________________________

Дата рождения                 ___________________________________________

Место рождения                ___________________________________________

Адрес места жительства        ___________________________________________

Адрес места пребывания        ___________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(2)

Сертификат на региональный

семейный капитал*(3)          ___________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                           ___________________________________________

Дата рождения                 ___________________________________________

Место рождения                ___________________________________________

Адрес места жительства        ___________________________________________

Адрес места пребывания        ___________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(4)                  ___________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя*(5)  ___________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(6)    __________________________________________________________

Электронная

почта*(7)      __________________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                  ____________________________________________

В МФЦ                        ____________________________________________

Почтовым

отправлением                 ____________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1
2
3
4
5
6
7
8
9

______________________                        ___________________________

        Дата                                         Подпись/ФИО

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(3) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(5) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(6) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(7) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя