Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Агентства Республики Коми по социальному развитию от 19 апреля 2012 г. N 743 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по реализации права распоряжения средствами (частью средств) регионального семейного капитала"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по реализации права распоряжения средствами (частью средств) регионального семейного капитала
- Приложение N 5. Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала
Приложение N 5. Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала
Информация об изменениях:
Приложение 5 изменено с 27 ноября 2021 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 15 ноября 2021 г. N 1359
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
регионального семейного капитала
С изменениями и дополнениями от:
10 ноября 2015 г., 13 декабря 2017 г., 16 июня, 15 ноября 2021 г.
(форма)
Заявление N: Государственное бюджетное учреждение Республики
Коми "Центр по предоставлению государственных
услуг в сфере социальной
защиты _______________________________________"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала
Прошу предоставить единовременную выплату за счет
средств регионального семейного капитала в размере:*(1) _________________
1. Для компенсации расходов по направлениям:*(2)
а. На оплату занимаемого семьей жилого помещения и коммунальных
услуг;
оплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в
многоквартирном жилом доме, входящего в структуру платы за жилое
помещение и коммунальные услуги, (для собственников помещения)
В размере*(3) __________________________________________________________
Сумма
прописью __________________________________________________________
б. На оплату за присмотр и уход за детьми, посещающими
образовательные организации на территории Республики Коми,
реализующие образовательную программу дошкольного образования,
как родными, так и усыновленными, в том числе первым, вторым,
третьим ребенком и (или) последующими детьми
В размере*(4) __________________________________________________________
Сумма
прописью __________________________________________________________
в. На уплату налогов семьи (налога на имущество физических лиц,
земельного налога, налога с владельцев транспортных средств)
В размере*(5) __________________________________________________________
Сумма
прописью __________________________________________________________
г. На страхование имущества семьи, на страхование жизни ребенка
(детей)
В размере*(6) __________________________________________________________
Сумма
прописью __________________________________________________________
д. На оплату санаторно-курортного лечения и (или) стоимости проезда
к месту санаторно-курортного лечения и обратно родителя
(родителей) или усыновителя (усыновителей) и ребенка (детей) в
пределах территории Российской Федерации
В размере*(7) __________________________________________________________
Сумма
прописью __________________________________________________________
е. На оплату стоимости проживания в месте отдыха и (или) стоимости
проезда к месту отдыха и обратно родителя (родителей) или
усыновители (усыновителей) и ребенка (детей) в пределах
территории Российской Федерации
В размере*(8) __________________________________________________________
Сумма
прописью __________________________________________________________
2. Для подготовки ребенка (детей) к обучению в общеобразовательной
организации
Количество
детей _________________________________________________________
В размере*(9) _________________________________________________________
Сумма
прописью __________________________________________________________
Настоящим заявлением подтверждаю
Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением
(усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры
социальной поддержки*(10) _________
За совершение в отношении своего ребенка (детей) умышленного
преступления, относящегося к преступлениям против личности*(11) _________
Судимость в установленном федеральным законодательством
порядке*(12) _________
Решение об ограничении в родительских правах в отношении
ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло
право на дополнительные меры социальной поддержки*(13) _________
Решение об отобрании ребенка, в связи с рождением
(усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры
социальной поддержки*(14) _________
Заявитель
-------------------------------------------------------------------------
ФИО ___________________________________________
Дата рождения ___________________________________________
Место рождения ___________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
Адрес места пребывания ___________________________________________
Документ,
удостоверяющий
личность ___________________________________________
Сертификат на
региональный семейный
капитал*(15) ___________________________________________
Статус*(16) ___________________________________________
Фамилия при рождении ___________________________________________
Сведения,
подтверждающие
регистрацию в системе
индивидуального
(персонифицированного)
учета*(17) ___________________________________________
Представитель
-------------------------------------------------------------------------
ФИО ___________________________________________
Дата рождения ___________________________________________
Место рождения ___________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
Адрес места пребывания ___________________________________________
Документ,
удостоверяющий
личность ___________________________________________
Документ,
подтверждающий
полномочия
представителя*(18) ___________________________________________
Контактные
данные
-------------------------------------------------------------------------
Телефон*(19) __________________________________________________________
Электронная
почта*(20) __________________________________________________________
Способ уведомления о принятом решении*(21)
-------------------------------------------------------------------------
В ведомстве ____________________________________________
В МФЦ ____________________________________________
Почтовым отправлением ____________________________________________
По адресу электронной почты ____________________________________________
Через ЕПГУ*(22) ____________________________________________
Полученные средства прошу перечислить:
3. На счёт физического лица
ФИО лица, получившего сертификат ______________________________________
Наименование финансово-кредитного
учреждения ______________________________________
Филиал ______________________________________
Структурное подразделение N ______________________________________
Расчетный счет N ______________________________________
Входящие документы
|
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.
______________________ _____________________________
Дата Подпись/ФИО
-------------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения)
Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств
регионального семейного капитала и документы гражданки (гражданина)
_________________________________________________________________________
зарегистрированы _______________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _______________________ __________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
(подпись заявителя)
-------------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)
Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств
регионального семейного капитала и документы гражданки (гражданина)
_________________________________________________________________________
зарегистрированы _______________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _______________________ __________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
(подпись заявителя)
":
------------------------------
*(1) Указывается количество руб. и коп.
*(2) Указывается по выбору заявителя
*(3) Указывается количество руб. и коп.
*(4) Указывается количество руб. и коп.
*(5) Указывается количество руб. и коп.
*(6) Указывается количество руб. и коп.
*(7) Указывается количество руб. и коп.
*(8) Указывается количество руб. и коп.
*(9) Указывается количество руб. и коп.
*(10) Не лишалась (ся), лишалась (ся) - указать нужное
*(11) Не осуждалась (ся), осуждалась (ся) - указать нужное
*(12) Отсутствует, не снята, снята; не погашена, погашена - указать нужное
*(13) Не принималось (принималось) - указать нужное
*(14) Не принималось (принималось) - указать нужное
*(15) Указывается серия, номер, кем и когда выдан
*(16) Мать, отец, ребенок - указать нужное
*(17) Указывается при наличии
*(18) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан
*(19) Указываются телефоны заявителя и представителя
*(20) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя
*(21) Заполняется один из вариантов
*(22) Только при подаче заявления через ЕПГУ