Приложение N 2. Согласие на назначение и выплату социальной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 8 февраля 2020 г. - Постановление Правительства Республики Коми от 28 января 2020 г. N 29

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку и условиям назначения
и выплаты государственной
социальной помощи - социальной
выплаты в виде компенсации
размера страховой премии по
договору имущественного страхования

С изменениями и дополнениями от:

28 января 2020 г.

(форма)

    /----------------\   /----------------------------------------------\

    |N запроса |     |   |                                              |

    \----------------/   \----------------------------------------------/

                                   (Орган, обрабатывающий запрос на

                                         предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                  СОГЛАСИЕ

                на назначение и выплату социальной выплаты

Я (Мы),

1) Гр. __________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________ (дата,

                          год и место рождения)

_________________________________ серия __________________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "_____" ________ года,

проживающий(ая) по адресу:

________________________________________________________________________;

2) Гр. __________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________ (дата,

                          год и место рождения)

_________________________________ серия __________________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "_____" ________ года,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________;

3) Гр. __________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________ (дата,

                          год и место рождения)

_________________________________ серия __________________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "_____" ________ года,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________;

за  себя