Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2 изменено с 8 февраля 2020 г. - Постановление Правительства Республики Коми от 28 января 2020 г. N 29
Приложение N 2
к Порядку и условиям назначения
и выплаты государственной
социальной помощи - социальной
выплаты в виде компенсации
размера страховой премии по
договору имущественного страхования
28 января 2020 г.
(форма)
/----------------\ /----------------------------------------------\
|N запроса | | | |
\----------------/ \----------------------------------------------/
(Орган, обрабатывающий запрос на
предоставление услуги)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид |
|
||||
Серия |
|
Номер |
|
||
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
СОГЛАСИЕ
на назначение и выплату социальной выплаты
Я (Мы),
1) Гр. __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________ (дата,
год и место рождения)
_________________________________ серия __________________, N __________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный _________________________________________ "_____" ________ года,
проживающий(ая) по адресу:
________________________________________________________________________;
2) Гр. __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________ (дата,
год и место рождения)
_________________________________ серия __________________, N __________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный _________________________________________ "_____" ________ года,
проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________;
3) Гр. __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________ (дата,
год и место рождения)
_________________________________ серия __________________, N __________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный _________________________________________ "_____" ________ года,
проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________;
за себя
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.