Приложение N 1. Заявление о заключении социального контракта, назначении и выплате пособия, с указанием трудной жизненной ситуации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной помощи
в виде пособия на основании
социального контракта

(форма)

Государственное

бюджетное учреждение Республики Коми

"Центр по предоставлению государственных

услуг в сфере социальной защиты населения

______________."

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу заключить со мной социальный контракт и назначить, и выплатить государственную социальную помощь в виде пособия на основании социального контракта, на мероприятие (выделить одно мероприятие):

а) по поиску работы;

б) по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности;

в) ведение личного подсобного хозяйства;

г) по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации.

Вам необходимо пройти дополнительное обучение?
Да	Нет

Направление предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сообщаю о том, что: _____________________________________________________

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                         _____________________________________________

Дата рождения               _____________________________________________

Место рождения              _____________________________________________

Адрес места жительства

(места пребывания)          _____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность <1>                _____________________________________________

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон <4>                 _____________________________________________

Электронная почта <5>       _____________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                 _____________________________________________

В МФЦ                       _____________________________________________

Почтовым отправлением       _____________________________________________

По адресу электронной почты _____________________________________________

Способ выплаты

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной

почтовой связи <6>          _____________________________________________

Банк <7>                    _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

ГБУ РК "Центр по

предоставлению

государственных услуг в

сфере социальной защиты

населения"                  _____________________________________________

2. Все совершеннолетние члены моей семьи трудоспособного возраста согласны на заключение мною социального контракта:

1) _____________________________________________________________________;

               (Ф.И.О.)                           (подпись)

2) _____________________________________________________________________;

               (Ф.И.О.)                           (подпись)

3) _____________________________________________________________________;

               (Ф.И.О.)                           (подпись)

4) _____________________________________________________________________;

               (Ф.И.О.)                           (подпись)

5) _____________________________________________________________________.

               (Ф.И.О.)                           (подпись)

3. Сведения о семье:

	Дата рождения, полный возраст	Наличие инвалидности (группа)	Наличие регистрации в органах службы занятости в целях поиска работы (дата регистрации)
Заявитель
Отношение к заявителю
Супруг (супруга)
Ребенок
Другие родственники

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

________________________   ______________________________________________

         (Дата)                             (Подпись/ФИО)

-------------------------------------------------------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственной услуги)

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

-----------------------------

<1> Указывается серия, номер, кем и когда выдан

<2> Указывается серия, номер, кем и когда выдан

<3> Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

<4> Указываются телефоны заявителя и представителя

<5> Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

<6> Указывается наименование почтового отделения

<7> Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета