Приложение N 1. Унифицированная форма заявления для получения государственных и муниципальных услуг физическим лицом/индивидуальным предпринимателем

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению в аренду
государственного имущества
Республики Коми без проведения торгов

Унифицированная форма
заявления для получения государственных и муниципальных услуг физическим лицом/индивидуальным предпринимателем

N запроса*(1)
						Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*(2)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(3)
ОГРНИП/ИНН*(4)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(5)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(6)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос*(7)

Прошу  предоставить в аренду недвижимое (движимое)  имущество  по адресу:

район __________________ г. ______________ ул. ________________ дом N ___

корпус N _________ этаж ______ помещения NN (наименование имущества) ____

Общая площадь ________ кв. м. Остаточная стоимость ____________ тыс. руб.

Срок аренды установить с "__" _________ 20__ г. на ____ дней/месяцев/лет.

Вид деятельности ________________________________________________________

Для использования под ___________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

____________________           __________________________________________

        Дата                                 Подпись/ФИО