Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на право получения субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
социально ориентированным
некоммерческим организациям,
за исключением бюджетных
и автономных учреждений,
из бюджета МОГО "Ухта"

ФОРМА ЗАЯВКИ НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ
НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ СУБСИДИИ
(ОФОРМЛЯЕТСЯ НА ОФИЦИАЛЬНОМ БЛАНКЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Главе МОГО "Ухта" - руководителю
администрации МОГО "Ухта"

ЗАЯВКА

Полное наименование некоммерческой организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя (председателя) некоммерческой организации, должность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды деятельности (указать не более 3-х):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Название проекта, дата утверждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (с почтовым индексом):

- юридический:

_________________________________________________________________________

- фактический:

_________________________________________________________________________

Телефон: _________________________ факс: ________________________________

Электронный адрес: ______________________________________________________

Контактное лицо (Ф.И.О., адрес, телефон): _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный бухгалтер (Ф.И.О., адрес, телефон): _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер запрашиваемой субсидии, рублей: __________________________________

_________________________________________________________________________

Размер собственных средств, направленных на реализацию проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласен(-на) на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации как об участнике конкурса, поданной заявке и иной информации.

Руководитель (председатель)

(уполномоченный представитель)                        дата/подпись

                                        М.П.

К заявке обязательно прикладывается перечень документов, утвержденный п. 4 раздела II настоящего Порядка.