Приложение. Заявление о включении в состав Лицензионной комиссии Республики Коми по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Приложение 2 дополнено приложением с 30 апреля 2021 г. - Указ Главы Республики Коми от 30 апреля 2021 г. N 58

Приложение
к Положению о Лицензионной
комиссии Республики Коми
по лицензированию деятельности
по управлению многоквартирными
домами

Главе Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в состав Лицензионной комиссии Республики Коми по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу рассмотреть вопрос о включении в состав Лицензионной комиссии Республики Коми по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами (далее - Лицензионная комиссия).

Сведения о кандидате в члены Лицензионной комиссии (далее - кандидат):

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

___________________________________________________________________

(паспортные данные: серия, номер, когда и кем выдан)

Гражданство кандидата:

___________________________________________________________________

Сведения о высшем образовании кандидата, полученном в образовательной организации высшего образования Российской Федерации:

___________________________________________________________________

(дата выпуска, наименование образовательной организации и квалификации)

наличие неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие или особо тяжкие преступления:

___________________________________________________________________;

(имеется или отсутствует)

наличие неснятого или непогашенного административного наказания в виде дисквалификации:

___________________________________________________________________

(имеется или отсутствует)

Дополнительные сведения о кандидате:

о наличии у кандидата дополнительного образования, переподготовки либо повышения квалификации в сфере жилищно-коммунального хозяйства

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________;

(дата выпуска, наименование образовательной организации и квалификации)

о месте работы кандидата:

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________;

(полное наименование организации, ее адрес, наименование должности кандидата)

о наличии стажа работы в сфере жилищно-коммунального хозяйства:

___________________________________________________________________

(имеется или отсутствует)

Контактная информация кандидата: ______________________________________

Почтовый адрес: _____________________________________________________

Номер телефона: _____________________________________________________

Номер факса (при наличии): _____________________________________________

Адрес электронной почты: ______________________________________________

Сведения о руководителе: ______________________________________________

Перечень документов, прилагаемых к заявлению: ___________________________

1) ____________________ - на __________ л.;

2) ____________________ - на __________ л.

"____" ________________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

_____________________ ______________ _______________________________

(должность кандидата)    (подпись)     (инициалы, фамилия кандидата)

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных".

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата полностью)

согласен (не согласен) о направлении в электронной форме информации по вопросам (нужное подчеркнуть)

рассмотрения заявления о включении в состав Лицензионной комиссии.

"____" ________________ 20__ г. __________ _____________________________

              (дата)             (подпись) (инициалы, фамилия кандидата)