Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
возмещению расходов инвалидам, а также
детям-инвалидам, страдающим
заболеваниями почек, нуждающимся по
медицинским показаниям в процедурах
программного гемодиализа и перитонеального
диализа, за проезд на автомобильном
транспорте пригородного и междугородного
сообщения, на речном и железнодорожном
пассажирском транспорте к месту проведения
в пределах Республики Коми заместительной
почечной терапии и обратно

Форма

Заявление N:                   Организация, обрабатывающая запрос на

                                        предоставление услуги

                               Государственное бюджетное учреждение

                            Республики Коми "Центр по предоставлению

                            государственных услуг в сфере социальной

                                        защиты населения"

                            _______________________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  возместить  расходы  инвалидам  (детям-инвалидам), страдающим

заболеваниями  почек,  нуждающимся по медицинским показаниям в процедурах

программного    гемодиализа  и  перитонеального  диализа,  за  проезд  на

автомобильном  транспорте  пригородного  и  междугородного  сообщения, на

речном  и  железнодорожном  пассажирском  транспорте к месту проведения в

пределах Республики Коми заместительной почечной терапии и обратно

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес места жительства*(1)   ____________________________________________

Адрес места пребывания*(2)   ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(3)                 ____________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес места жительства       ____________________________________________

Адрес места пребывания       ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(4)                 ____________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя*(5) ____________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(6)   ___________________________________________________________

Электронная

почта*(7)     ___________________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении*(8)

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве             _________________________________________________

В МФЦ                   _________________________________________________

Почтовым отправлением   _________________________________________________

По адресу электронной

почты                   _________________________________________________

Способ выплаты*(9)

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной почтовой связи

(наименование почтового отделения)      _________________________________

Банк (наименование банка, отделения и

филиала и номер расчетного лицевого

счета)                                  _________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие  предоставления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных  мною сведений.

_________________________                        ________________________

          Дата                                         Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы на предоставление государственной услуги:

возмещение  расходов  инвалидам,  а  также  детям-инвалидам,   страдающим

заболеваниями почек, нуждающимся по медицинским показаниям  в  процедурах

программного  гемодиализа  и  перитонеального  диализа,  за   проезд   на

автомобильном транспорте  пригородного  и  междугородного  сообщения,  на

речном и железнодорожном пассажирском транспорте  к  месту  проведения  в

пределах Республики  Коми  заместительной  почечной  терапии  и  обратно,

принял специалист:

____________________     ________________________________________________

     (подпись)                         (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

*(1) Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность

*(2) Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)

*(3) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(5) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(6) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(7) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(8) Заполняется один из вариантов

*(9) Заполняется один из вариантов