Приложение N 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению лицам, страдающим
онкологическими заболеваниями,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми, расходов
на проезд к месту обследования и
лечения онкологических заболеваний
в медицинские организации Республики
Коми, оказывающие специализированную
онкологическую помощь, и обратно

Рекомендуемая форма

                               __________________________________________

                         (государственное бюджетное учреждение Республики

                                                               Коми, МФЦ)

                               от _______________________________________

                                                                (фамилия)

                               _________________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                               проживающего по адресу: __________________

                               _________________________________________,

                               тел., E-mail: (при наличии) ______________

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

     Прошу исправить допущенные опечатки (или) ошибки в выданных мне

документах ______________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ информирования о результате рассмотрения заявления

     (нужное подчеркнуть):

     - лично;

     - почтовым отправлением

     __________________________      ____________________________________

              (дата)                    (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации

   (дата, вх. N)