Приложение N 1. Заявление о возмещении расходов на проезд к месту обследования и лечения онкологических заболеваний в медицинские организации Республики Коми, оказывающие специализированную онкологическую помощь, и обратно

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению лицам, страдающим
онкологическими заболеваниями,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми, расходов
на проезд к месту обследования и
лечения онкологических заболеваний
в медицинские организации Республики
Коми, оказывающие специализированную
онкологическую помощь, и обратно

Форма

Заявление N:                   Организация, обрабатывающая запрос

                                    на предоставление услуги

                                   Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                               защиты населения"

                                ________________________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу возместить расходы на проезд к месту обследования и лечения онкологических заболеваний в медицинские организации Республики Коми, оказывающие специализированную онкологическую помощь, и обратно

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес места жительства*(1)   ____________________________________________

Адрес места пребывания*(2)   ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(3)                 ____________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес места жительства*(4)   ____________________________________________

Адрес места пребывания*(5)   ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(6)                 ____________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя*(7) ____________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(8)   ___________________________________________________________

Электронная

почта*(9)     ___________________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении*(10)

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве             _________________________________________________

В МФЦ                   _________________________________________________

Почтовым отправлением   _________________________________________________

По адресу электронной

почты                   _________________________________________________

Способ выплаты*(11)

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной почтовой связи

(наименование почтового отделения)      _________________________________

Банк (наименование банка, отделения и

филиала и номер расчетного лицевого

счета)                                  _________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Я предупрежден (а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_________________________                        ________________________

          Дата                                         Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы на предоставление государственной услуги:

возмещение лицам, страдающим онкологическими заболеваниями, проживающим в труднодоступных местностях Республики Коми, расходов на проезд к месту обследования и лечения онкологических заболеваний в медицинские организации Республики Коми, оказывающие специализированную онкологическую помощь, и обратно, принял специалист:

____________________     ________________________________________________

     (подпись)                         (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

*(1) Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность

*(2) Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)

*(3) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность

*(5) Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)

*(6) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(7) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(8) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(9) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(10) Заполняется один из вариантов

*(11) Заполняется один из вариантов