Приложение N 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению беременным женщинам,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми, расходов
на проезд в медицинские организации,
подведомственные органам
исполнительной власти Республики Коми,
оказывающие медицинскую помощь
в период беременности и родов,
к месту консультации,
родоразрешения и обратно

Рекомендуемая форма

                               __________________________________________

                         (государственное бюджетное учреждение Республики

                                                               Коми, МФЦ)

                               от _______________________________________

                                                                (фамилия)

                               __________________________________________

                                            (имя, отчество (при наличии))

                               проживающего по адресу: __________________

                               _________________________________________,

                               тел., E-mail: (при наличии) ______________

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

     Прошу исправить допущенные опечатки  (или)  ошибки  в  выданных  мне

документах ______________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ информирования о результате рассмотрения заявления

     (нужное подчеркнуть):

     - лично;

     - почтовым отправлением

     __________________________      ____________________________________

              (дата)                    (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации

(дата, вх. N)