Приложение N 6. Жалоба на решение, действие (бездействие)

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению беременным женщинам,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми, расходов
на проезд в медицинские организации,
подведомственные органам
исполнительной власти Республики Коми,
оказывающие медицинскую помощь
в период беременности и родов,
к месту консультации,
родоразрешения и обратно

Рекомендуемая форма

                                _________________________________________

                                              (наименование Министерства,

                             государственного бюджетного учреждения, МФЦ)

                                от ______________________________________

                                                                (фамилия)

                                _________________________________________

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                проживающего по адресу: _________________

                                ________________________________________,

                                тел., E-mail: (при наличии) _____________

ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование центра по предоставлению государственной услуги, МФЦ,

     фамилия, имя, отчество должностного лица, специалиста центра по

      предоставлению государственных услуг, МФЦ, решения и действия

    (бездействие) которых обжалуются) принятое (осуществленное) в ходе

                предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

        а также доводы, на основании которых заявитель не согласен

                  с решением и действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Ответ прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

    (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

                   по которым должен быть направлен ответ)

                                          _______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

                Телефон ________________ Режим работы ___________________

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N)