Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению беременным женщинам,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми, расходов
на проезд в медицинские организации,
подведомственные органам
исполнительной власти Республики Коми,
оказывающие медицинскую помощь
в период беременности и родов,
к месту консультации,
родоразрешения и обратно

Форма

Заявление N:                   Организация, обрабатывающая запрос

                                    на предоставление услуги

                        Государственное бюджетное учреждение Республики

                      Коми "Центр по предоставлению государственных услуг

                             в сфере социальной защиты населения"

                           ________________________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  возместить  расходы  на  проезд  в  медицинские  организации,

подведомственные    органам    исполнительной   власти  Республики  Коми,

оказывающие  медицинскую  помощь  в  период беременности и родов, к месту

консультации, родоразрешения и обратно

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес места жительства*(1)   ____________________________________________

Адрес места пребывания*(2)   ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(3)                 ____________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Представитель

Адрес места жительства*(4)   ____________________________________________

Адрес места пребывания*(5)   ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(6)                 ____________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя*(7) ____________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(8)   ___________________________________________________________

Электронная

почта*(9)     ___________________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении*(10)

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве             _________________________________________________

В МФЦ                   _________________________________________________

Почтовым отправлением   _________________________________________________

По адресу электронной

почты                   _________________________________________________

Способ выплаты*(11)

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной почтовой

связи (наименование почтового

отделения)                          _____________________________________

Банк (наименование банка,

отделения и филиала и номер

расчетного лицевого счета)          _____________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие  предоставления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных  мною сведений.

_________________________                        ________________________

          Дата                                         Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы на предоставление государственной услуги:

возмещение беременным женщинам, проживающим в труднодоступных  местностях

Республики  Коми,  расходов  на   проезд   в   медицинские   организации,

подведомственные   органам   исполнительной   власти   Республики   Коми,

оказывающие медицинскую помощь в период беременности  и  родов,  к  месту

консультации, родоразрешения и обратно, принял специалист:

____________________     ________________________________________________

     (подпись)                         (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

*(1) Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность

*(2) Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)

*(3) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность

*(5) Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)

*(6) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(7) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(8) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(9) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(10) Заполняется один из вариантов

*(11) Заполняется один из вариантов