Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
республиканской денежной выплаты
лицам, родившимся и проживавшим
на территории СССР в период
с 22 июня 1928 года
по 3 сентября 1945 года, в связи
с празднованием Дня Победы в Великой
Отечественной войне 1941 - 1945 годов

Форма

Заявление N:		Организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги
		Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ________________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу: назначение и выплата республиканской денежной выплаты лицам, родившимся и проживавшим на территории СССР в период с 22 июня 1928 года по 3 сентября 1945 года, в связи с празднованием Дня Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес места жительства*(1)   ____________________________________________

Адрес места пребывания*(2)   ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(3)                 ____________________________________________

                             ____________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес места жительства*(4)   ____________________________________________

Адрес места пребывания*(5)   ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(6)                 ____________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя*(7) ____________________________________________

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(8)                  ____________________________________________

Электронная почта*(9)        ____________________________________________

Способ уведомления о принятом решении*(10)

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                  ____________________________________________

В МФЦ                        ____________________________________________

Почтовым отправлением        ____________________________________________

По адресу электронной

почты                        ____________________________________________

Способ выплаты*(11)

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной почтовой связи

(наименование почтового отделения)         ______________________________

Банк (наименование банка, отделения и

филиала и номер расчетного лицевого счета) ______________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

___________________           ___________________________________________

        Дата                                 Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы на предоставление государственной услуги: назначение и выплата республиканской денежной выплаты лицам, родившимся и проживавшим на территории СССР в период с 22 июня 1928 года по 3 сентября 1945 года, в связи с празднованием Дня Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов, принял специалист:

______________________        ___________________________________________

     (подпись)                            (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

*(1) Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность

*(2) Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)

*(3) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность

*(5) Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)

*(6) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(7) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(8) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(9) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(10) Заполняется один из вариантов

*(11) Заполняется один из вариантов