Приложение 3. Заявление о предоставлении Услуги для юридических лиц

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
и земельных участков, государственная собственность
на которые не разграничена, бесплатно"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан
Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить земельный участок площадью ____ кв. м, местоположение

земельного участка: _________________________________________________,

___________________________________________________________________

кадастровый номер___________________________________________________,

(в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению)

для _________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

вид испрашиваемого права: ____________________________________________

основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд

_____________________________________________________________________

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом ________________________

_____________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных характеристиках лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости ________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан
Дата выдачи

Адрес представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата

Подпись/ФИО