Приложение N 3. Заявление о предоставлении Государственной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по включению в региональный реестр лиц,
имеющих право на дополнительные меры
социальной поддержки и обратившихся за
получением регионального семейного капитала

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Комплексный центр социальной защиты населения" ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить в региональный реестр лиц, имеющих право на дополнительные меры социальной поддержки в связи в связи с рождением (усыновлением) ¹ __________ ребенка

Информация о ребенке, на которого выдается региональный семейный капитал

ФИО _________________________________________________________________

Дата

рождения ____________________________________________________________

Сертификат на региональный семейный капитал ранее 2
Родительских прав в отношении ребенка (детей) 3
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей) 4

Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления))

N	ФИО	Пол	Свидетельство о рождении 5	Дата рождения	Место рождения	Гражданство
1
2
3

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Документ, удостоверяющий личность 7
Статус 8
Фамилия при рождении
Гражданство 9
Сведения, подтверждающие регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета

Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Документ, удостоверяющий личность 10
Документ, подтверждающий полномочия представителя 11

Контактные данные
Телефон 12
Электронная почта 13

Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
Через ЕПГУ 14

Способ получения выписки из регионального реестра лиц
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	оригинал/копия	Подлежит возврату
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Дата		Подпись/ФИО

Заявление и документы гражданки (гражданина)
	принял

Дата приема заявления		Подпись специалиста

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения)

Заявление и документы гражданки (гражданина) _____________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

Об ответственности за недостоверность представленных сведений

предупреждена (предупрежден)
	(подпись заявителя)

________________________

¹ Указать очередность рождения (усыновления) ребенка

² Не выдавался, выдавался - указать нужное

³ Не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное

⁴ Не совершал(а), совершал(а) - указать нужное

⁵ Указать серию, номер, дату выдачи и наименование органа, выдавшего свидетельство

⁶ Гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное

⁷ Указывается серия, номер, кем и когда выдан

⁸ Мать, отец, ребенок - указать нужное

⁹ Гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное

¹⁰ Указывается серия, номер, кем и когда выдан

¹¹ Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

¹² Указываются телефоны заявителя и представителя

¹³ Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

¹⁴ Только при подаче заявления через ЕПГУ