Приложение N 1. Форма заявки на получение финансовой поддержки

Приложение N 1
к порядку субсидирования
части затрат субъектов
малого и среднего
предпринимательства на
техническое и
технологическое
перевооружение

Форма заявки на получение финансовой поддержки

В администрацию
муниципального района "Удорский"
Республика Коми, Удорский район,
с. Кослан, ул. Центральная, д. 144

Заявка

Информация о заявителе

Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Ф.И.О. руководителя
Юридический адрес регистрации
Фактический адрес нахождения
Контактные данные (телефон/факс, e-mail)
ОГРН; ИНН; КПП; ОКТМО
Основной вид экономической деятельности по ОКВЭД
Применяемая система налогообложения
Банковские реквизиты (номер расчетного счета, наименование банка и его местонахождение, БИК банка получателя, номер корр.счет)

Финансово-экономические показатели деятельности заявителя

Наименование показателя	год, предшествующий текущему (факт)	текущий год (план)	очередной год (план)
Доход предприятия, полученный от осуществления всех видов деятельности
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), тыс. руб.
Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел.
Средняя заработная плата на одного работника, тыс. руб.

Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению:

- на возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства на техническое и технологическое перевооружение

К заявке прилагаю следующие документы:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Настоящим гарантирую достоверность представленных в составе заявки сведений.

Даю согласие на осуществление в отношении получателя субсидии проверки Отделом экономического развития и прогнозирования администрации МР "Удорский" и органом муниципального финансового контроля за соблюдением целей, условий и порядка предоставления субсидии.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о получателе субсидии, о подаваемом получателем субсидии заявке и иной информации.

" ____ " ____________ 20____ года _________________________________

     (подпись руководителя)       (должность, Фамилия Имя Отчество)