Приложение N 1. Заявление о включении дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу МОГО "Ухта" "Формирование современной городской среды"

Приложение N 1
к Порядку и срокам
представления, рассмотрения и
оценки предложений заинтересованных
лиц о включении дворовой территории
многоквартирного дома в муниципальную
программу МОГО "Ухта" "Формирование
современной городской среды"

Заявление
о включении дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу МОГО "Ухта" "Формирование современной городской среды"

Дата: ___________________

Куда: МУ "УЖКХ" администрации МОГО "Ухта"

169300, Республика Коми, город Ухта, ул. Дзержинского, д. 4а, 4-й этаж.

Ф.И.О., уполномоченного лица: _______________________________________

Почтовый адрес уполномоченного лица (юридический адрес):

_____________________________________________________________________

ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица): _______________________________

Номер контактного телефона ____________________________________________

Изучив Порядок и сроки представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории многоквартирного дома в муниципальную программу "Формирование современной городской среды"

_____________________________________________________________________

(адрес дворовой территории, участника отбора))

в лице ______________________________________________________________

(наименование должности и Ф.И.О. лица, подписавшего заявку)

изъявляет желание участвовать в отборе дворовых территорий многоквартирных домов, предлагает включить дворовую территорию многоквартирного дома

_____________________________________________________________________

(адрес)

в адресный перечень на проведение работ по благоустройству дворовых территорий муниципального образовании городского округа "Ухта"

К настоящему заявлению прилагаются документы на ____ л.

(подпись)

(Ф.И.О. лица, подписавшего заявку)

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)), даю согласие Администрации МОГО "Ухта" (РК, г. Ухта, ул. Бушуева, д. 11), Общественной комиссии, МУ "УЖКХ" (РК, г. Ухта, ул. Дзержинского, д. 4а) на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения настоящего заявления в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях и (или) замечаниях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, уничтожение, удаление.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление всех действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 152-ФЗ "О персональных данных", автоматизировано и (или) без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)