Приложение. Заявление о внесении изменений в социальный контракт и (или) в программу социальной адаптации

Приложение
к Порядку
внесения изменений в социальный
контракт и (или) в программу
социальной адаптации

(форма)

В Государственное бюджетное учреждение Республики Коми

"Комплексный центр социальной защиты населения

__________________________________"

(района города)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в социальный контракт и (или) в программу социальной адаптации

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Место жительства (проживания) _________________________________________

Номер контактного телефона ____________________________________________

Срок действия социального контракта от "___" ______________ 202__ года,

заключенного на период с "__" __________ 202_ г. по "__" _________ 202_ г.,

Прошу внести изменения в социальный контракт и (или) в программу социальной адаптации по причине

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются причины, обосновывающие необходимость внесения изменений в социальный контракт или в программу социальной адаптации)

В обоснование объективности причины внесения изменений в программу социальной адаптации прилагаю следующие документы:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

Дата "__" __________ 202_ г. Подпись заявителя _____________________