Приложение N 2. Заявление заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования городского округа "Сыктывкар" Республики Коми от 8 июня 2016 г. N 6/1616 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

8 июня 2016 г.

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемая)

(для юридических лиц)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок площадью

__________________________ кв. м,

местоположение земельного участка: ______________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер ______________________________________________________,

цель использования земельного участка ___________________________________

реквизиты решения об изъятии земельного  участка для  государственных или

муниципальных нужд _____________________________________________________,

                 (в случае, если земельный участок предоставляется взамен

                  земельного участка, изымаемого для государственных или

                                  муниципальных нужд)

реквизиты решения об утверждении документа территориального  планирования

и (или) проекта планировки ______________________________________________

                        (в случае, если земельный участок предоставляется

                          для размещения объектов, предусмотренных этим

                                документом и (или) этим проектом)

реквизиты   решения   о   предварительном   согласовании   предоставления

земельного участка

_________________________________________________________________________

  (в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его

            границы уточнялись на основании данного решения)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _________________________________________________

         Дата                             Подпись/ФИО

для физических лиц
(индивидуальных предпринимателей)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок площадью

__________________________ кв. м,

местоположение земельного участка: ______________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер ______________________________________________________,

цель использования земельного участка ___________________________________

реквизиты решения об изъятии земельного  участка для  государственных или

муниципальных нужд _____________________________________________________,

                 (в случае, если земельный участок предоставляется взамен

                  земельного участка, изымаемого для государственных или

                                  муниципальных нужд)

реквизиты решения об утверждении документа территориального  планирования

и (или) проекта планировки ______________________________________________

                        (в случае, если земельный участок предоставляется

                          для размещения объектов, предусмотренных этим

                                документом и (или) этим проектом)

реквизиты   решения   о   предварительном   согласовании   предоставления

земельного участка

_________________________________________________________________________

  (в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его

            границы уточнялись на основании данного решения)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _________________________________________________

         Дата                              Подпись/ФИО

(для юридических лиц)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в  договор  безвозмездного  пользования  земельным

участком площадью _____________ кв. м,

местоположение земельного участка: ______________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер ______________________________________________________,

номер договора, от какого числа N ______________ от______________________

в связи с _______________________________________________________________

                        (обоснование вносимых изменений)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _________________________________________________

         Дата                             Подпись/ФИО

для физических лиц
(индивидуальных предпринимателей)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(5)
ОГРНИП*(6)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(7)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(8)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в  договор  безвозмездного  пользования  земельным

участком площадью _____________ кв. м,

местоположение земельного участка: ______________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер ______________________________________________________,

номер договора, от какого числа N ______________ от______________________

в связи с _______________________________________________________________

                        (обоснование вносимых изменений)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _________________________________________________

         Дата                             Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя

*(5) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(6) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(7) Заголовок зависит от типа заявителя

*(8) Заголовок зависит от типа заявителя