Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования в городе Шумерля

Приложение N 2
к Порядку проведения конкурсного
отбора проектов инициативного
бюджетирования в городе Шумерля

Заявка
на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования в городе Шумерля

1. Наименование проекта:

_________________________________________________________________________

      (наименование проекта в соответствии со сметной и технической

                            документацией)

2. Место реализации проекта:

2.1. Населенный пункт, ТОС, ТСЖ:

_________________________________________________________________________

2.2. Численность населения города Шумерля:

_________________________________________________________________________

       (по состоянию на 01 января года, в котором подается заявка)

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

2.4. Численность населения, входящего в состав города Шумерля, ТОС, ТСЖ:

_________________________________________________________________________

      (по состоянию на 01 января года, в котором подается заявка)

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

_________________________________________________________________________

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия,

    степень неотложности решения проблемы, текущее состояние объекта

    общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т. д.)

3.3. Мероприятия по реализации проекта:

Таблица 1

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость, рублей	Описание
1.	Разработка проектно-сметной, технической документации
2.	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
3.	Приобретение материалов
4.	Приобретение оборудования
5.	Обучение/консультирование
6.	Строительный контроль
7.	Прочие расходы (описание)
	Итого

3.4. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

          (как изменится ситуация после реализации проекта)

3.5. Наличие технической документации:

существует ли необходимая техническая документация? да/нет

если да, опишите:

_________________________________________________________________________

  (описание существующей технической документации, к заявке необходимо

   приложить проектно-сметную документацию на мероприятия, реализуемые

            в рамках проекта, либо локально-сметный расчет)

4. Информация для оценки проекта:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

Таблица 2

N п/п	Источники финансирования мероприятий проекта	Сумма, рублей
1	2	3
1.	Денежные поступления от населения*
2.	Денежные поступления от ТОС, ТСЖ, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, общественных организаций*
3.	Бюджет города Шумерля
4.	Субсидия из республиканского бюджета Чувашской Республики
	Итого

_____________________________

* Добровольные пожертвования, перечисляемые в бюджет города Шумерля.

Денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, ТОС, ТСЖ

Таблица 3

N п/п	Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, ТОС, ТСЖ, общественной организации	Сумма, рублей
1.
2.
3.
	Итого

4.2. Социальная эффективность реализации проекта:

4.2.1. Благополучатели проекта

_________________________________________________________________________

  (группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами

     реализованного проекта (например, в случае ремонта улицы прямые

       благополучатели - это жители этой и прилегающих к ней улиц,

      которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице)

Число прямых благополучателей: __________________________________________

4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:

окажет ли проект положительное влияние на состояние окружающей среды?

да/нет

если да, какое именно: __________________________________________________

4.3. Участие   населения  в  определении   проекта  и  содействие  в  его

реализации

4.3.1. Число лиц, принявших участие  в  определении проблемы  в  процессе

предварительного рассмотрения: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(согласно протоколам предварительных собраний, результатам анкетирования

                                 и т. д.)

4.3.2. Число лиц, принявших участие в определении параметров  проекта  на

заключительном собрании жителей населенного пункта: _____________________

_________________________________________________________________________

                      (согласно протоколу собрания)

4.3.3. Участие     населения     и    юридических   лиц,   индивидуальных

предпринимателей в реализации проекта:

предполагается ли неденежный вклад населения? да/нет ____________________

предполагается  ли  неденежный  вклад  юридических  лиц,   индивидуальных

предпринимателей? да/нет ________________________________________________

4.4. Участие населения в обеспечении эксплуатации  и  содержания  объекта

общественной инфраструктуры после завершения реализации проекта:

предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании объекта?

да/нет __________________________________________________________________

если да, опишите: _______________________________________________________

5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: _______ дней

6. Сведения об инициативной группе:

руководитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: _____________________________________________________

Факс: ___________________________________________________________________

e-mail: _________________________________________________________________

     Состав инициативной группы: ________________________________________

7. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

Проект поддержан населением на собрании граждан "___" __________ 20___ г.

                                               (дата проведения собрания)