Приложение N 3. Заявление заявителя в возрасте от 14 до 18 лет о приеме в муниципальное учреждение дополнительного образования детей

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных
общеразвивающих программ" в
муниципальном бюджетном учреждении
дополнительного образования "Дом
детского и юношеского творчества
Яльчикского района
Чувашской Республики"

ОБРАЗЕЦ
заявления заявителя в возрасте от 14 до 18 лет о приеме в муниципальное учреждение дополнительного образования детей

Руководителю ______________________________

__________________________________________

(наименование учреждения)

__________________________________________

(Ф.И.О. директора)

от ________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

__________________________________________

__________________________________________

(место регистрации)

заявление.

Прошу принять меня в число учащихся

____________________________________________________________________ _

(название объединения)

Фамилия (ребенка) _____________________________________________________

Имя, отчество _________________________________________________________

Дата рождения (полная) ________________________________________________

Адрес ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Образовательное учреждение ___________________________________________

Класс _____________________________ группа _____________________________

Сведения о родителях:

Фамилия (отца) ________________________________________________________

Имя, отчество _________________________________________________________

Место работы _________________________________________________________

Телефон домашний _____________________ служебный _____________________

Фамилия (отца) ________________________________________________________

Имя, отчество _________________________________________________________

Место работы _________________________________________________________

Телефон домашний _____________________ служебный _____________________

Подпись _____________________________ / _____________________________

С Уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).

Подпись _____________________________ / _____________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

Подпись _____________________________ / _____________________________

Дата заполнения "___" ____________ 20__ года телефон, электронный адрес