Приложение. Заявление о предоставлении льготы на питание

Приложение
к Порядку предоставления льготы
на оплату питания малоимущим семьям,
имеющим трое и более детей,
которые одновременно обучаются в
общеобразовательных организациях
города Алатыря

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении льготы на питание

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

дата и место рождения: __________________________________________________

__________________ паспорт: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

номер СНИЛС _____________________________________________________________

прошу  предоставить  льготу   на   питание   моему(ей)   сыну   (дочери),

подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся(ей) _______________ класса

_________________________________________________________________________

(указывается наименование общеобразовательной организации, осуществляющей

                       образовательную деятельность)

Обязуюсь в течение трех рабочих дней со дня наступления случая, влекущего прекращение предоставления льготы на питание (достижение совершеннолетия одного из детей или иные причины), письменно сообщить руководителю общеобразовательной организации о таких обстоятельствах.

Я, нижеподписавшийся в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка/подопечного, указанных в настоящем заявлении, в целях назначения мер социальной поддержки и размещения данной информации в Единой государственной информационной системе социального обеспечения.

"_____" ________________ 20____ г. ___________________________

                                      (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов: "__" ___ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись ____________________