Приложение N 2. Заявление о согласии гражданина, обратившегося за оказанием бесплатной юридической помощи, на обработку персональных данных и размещение в ЕГИССО

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Шумерля
от 26.04.2018 г. N 316

Типовая форма

Заявление
о согласии гражданина, обратившегося за оказанием бесплатной юридической помощи, на обработку персональных данных и размещение в ЕГИССО

                          главе Администрации г. Шумерля

                          Чувашской Республики __________________________

                                                      (Ф.И.О. главы

                                                Администрации г. Шумерля)

                          от ____________________________________________

                                         (Ф.И.О. гражданина)

                          _______________________________________________

                                    (паспортные данные гражданина)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. гражданина)

________________________________________________________________________,

                        (дата рождения, род занятий)

согласен(на)  на обработку,  включая сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение,  в том числе  передачу,   обезличивание,   блокирование,

уничтожение и размещение в ЕГИССО  моих  персональных  данных,  в  рамках

предоставления мне бесплатной юридической помощи  специалистами  юристами

организационно-правового отдела администрации города Шумерля.

Права, в целях обеспечения защиты  персональных  данных,  предоставленных

специалистам юристам организационно-правового отдела администрации города

Шумерля, и ответственность за предоставление ложных сведений о себе,  мне

разъяснены.

__________________     ______________________/ __________________________

      (Дата)                  (Подпись)                 (Ф.И.О.)