Приложение N 4. Отчет об исполнении инвестором обязательств, принятых по специальному инвестиционному контракту

Приложение N 4
к Порядку заключения специальных
инвестиционных контрактов
в Янтиковском районе
Чувашской Республики

Форма

ОТЧЕТ
об исполнении инвестором обязательств, принятых по специальному инвестиционному контракту
(за период с ___ ____________ 20__ года по ___ ____________ 20__ года),
(указывается отчетный период)

предусматривающему создание и (или) модернизацию промышленного производства

(вариант 1)

1. Информация об инвестиционном проекте

1.1.	Полное наименование инвестора
1.2.	Наименование инвестиционного проекта
1.3.	Номер и дата подписания специального инвестиционного контракта
1.4.	Наименование и адрес промышленного производства
1.5.	Полное наименование привлеченного лица (промышленного предприятия) (в случае его привлечения)

2. Информация об исполнении мероприятий инвестиционного проекта за отчетный период

N п/п	Наименование мероприятия*	Срок реализации		Краткое описание выполненных работ	Оставшиеся к выполнению работы (при наличии)	Обоснование изменения сроков, предусмотренных бизнес-планом
		план	факт
1	2	3	4	5	6	7
...

------------------------------

* Указываются мероприятия, запланированные на отчетный период в соответствии с бизнес-планом, а также мероприятия, находившиеся в стадии реализации в течение отчетного периода (не законченные в предыдущие отчетные периоды или начатые с опережением запланированного срока реализации).

3. Информация о размере вложенных инвестиций (понесенных расходов) в реализацию инвестиционного проекта за отчетный период

(тыс. рублей)

N п/п	Наименование и виды расходов	Наименование и реквизиты подтверждающего документа (договора, платежного документа и др.)	Размер расходов	Наименование мероприятия (в соответствии с пунктом 2 отчета), в ходе которого были понесены расходы	Источник средств для оплаты расходов
1	2	3	4	5	6
1.	Расходы на приобретение или долгосрочную аренду земельных участков под создание новых производственных мощностей, в том числе:	заполняется в строках по конкретным видам расходов
1.1.	(перечисляются конкретные виды расходов)
...
2.	Расходы на разработку проектной документации, в том числе:	заполняется в строках по конкретным видам расходов
2.1.	(перечисляются конкретные виды расходов)
...
3.	Расходы на строительство или реконструкцию производственных зданий и сооружений, в том числе:	заполняется в строках по конкретным видам расходов
3.1.	(перечисляются конкретные виды расходов)
...
4.	Расходы на приобретение, сооружение, изготовление, доставку, расконсервацию и модернизацию оборудования, в том числе:	заполняется в строках по конкретным видам расходов
4.1.	на приобретение, сооружение, изготовление оборудования	заполняется в строках по конкретным видам расходов
4.1.1.	(перечисляются конкретные наименования оборудования)
...
4.2.	на таможенные пошлины и таможенные сборы	заполняется в строках по конкретным видам расходов
4.2.1.	(перечисляются конкретные наименования пошлин и сборов)
...
4.3.	на строительно-монтажные (в отношении оборудования) и пусконаладочные работы	заполняется в строках по конкретным видам расходов
4.3.1.	(перечисляются конкретные наименования работ)
...
5.	Иные расходы на реализацию инвестиционного проекта, в том числе:	заполняется в строках по конкретным видам расходов
5.1.	(перечисляются конкретные виды расходов)
...
Итого вложено инвестиций за отчетный период

4. Информация о произведенной продукции за отчетный период

N п/п	Наименование продукции	Код продукции в соответствии с ОКПД2	Объем производства продукции за отчетный период, тыс. рублей	Документ, подтверждающий соответствие продукции (реквизиты сертификата соответствия или декларации соответствия)	Документы, подтверждающие производство продукции
1	2	3	4	5	6
...

5. Информация о достижении значений показателей за отчетный период

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя на начало отчетного периода	Значение показателя на конец отчетного периода	Документы, подтверждающие достижение значения показателя	Примечание
1.	Объем произведенной продукции, тыс. рублей
2.	Объем реализованной продукции, тыс. рублей
3.	Количество созданных рабочих мест, ед.
4.	Размер среднемесячной заработной платы, рублей
5.	Указываются иные показатели за отчетный период, предусмотренные специальным инвестиционным контрактом

6. Информация об исполнении инвестором иных обязательств, предусмотренных специальным инвестиционным контрактом (указываются сведения об исполнении инвестором иных обязательств, предусмотренных специальным инвестиционным контрактом, и сведения о документах, подтверждающих их исполнение)

Приложение: подтверждающие документы, указанные в настоящем отчете, на _____ листах.

Руководитель организации -

инвестора                     _______________ ___________________________

                               подпись, дата      (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

Правильность и достоверность информации подтверждаю.

Руководитель организации -

привлеченного лица            _______________ ___________________________

                               подпись, дата      (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

предусматривающему внедрение наилучших доступных технологий

(вариант 2)

1. Информация об инвестиционном проекте

1.1.	Полное наименование инвестора
1.2.	Наименование инвестиционного проекта
1.3.	Номер и дата подписания специального инвестиционного контракта
1.4.	Наименование и адрес промышленного производства
1.5.	Полное наименование привлеченного лица (промышленного предприятия) (в случае его привлечения)
1.6.	Реквизиты плана мероприятий по охране окружающей среды или программы повышения экологической эффективности

2. Информация об исполнении мероприятий инвестиционного проекта, предусмотренных планом мероприятий по охране окружающей среды или программой повышения экологической эффективности, в том числе о введении в эксплуатацию технологического оборудования за отчетный период

N п/п	Наименование мероприятия	Срок реализации	Краткое описание выполненных работ	Наименование введенного в эксплуатацию технологического оборудования	Документы, подтверждающие введение в эксплуатацию технологического оборудования
1	2	3	4	5	6
...

3. Информация о размере вложенных инвестиций за отчетный период

(тыс. рублей)

N п/п	Наименование расходов	Наименование и реквизиты подтверждающих документов	Размер расходов	Наименование мероприятия (в соответствии с пунктом 2 отчета), в ходе которого были понесены расходы	Источник средств
1.	Перечисляются понесенные расходы на реализацию плана мероприятий по охране окружающей среды или программы повышения экологической эффективности
...
Итого вложено инвестиций за отчетный период

4. Информация о достижении значений показателей за отчетный период

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя на начало отчетного периода	Значение показателя на конец отчетного периода	Документы, подтверждающие достижение значения показателя	Примечание
1.	Нормативы допустимых выбросов, нормативы допустимых сбросов, в том числе:
1.1.	(указываются по каждому загрязняющему веществу)
...
2.	Введенное в эксплуатацию технологическое оборудование, в том числе:
2.1.	(перечисляется оборудование в соответствии с пунктом 2 настоящего отчета)
...
3.	Указываются иные показатели за отчетный период, предусмотренные специальным инвестиционным контрактом

5. Информация об исполнении инвестором иных обязательств, предусмотренных специальным инвестиционным контрактом (указываются сведения об исполнении инвестором иных обязательств, предусмотренных специальным инвестиционным контрактом, и сведения о документах, подтверждающих их исполнение)

Приложение: подтверждающие документы, указанные в настоящем отчете, на _____ листах.

Руководитель организации -

инвестора                     _______________ ___________________________

                               подпись, дата      (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

Правильность и достоверность информации подтверждаю.

Руководитель организации -

привлеченного лица            _______________ ___________________________

                               подпись, дата      (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

предусматривающему освоение промышленной продукции, не имеющей аналогов, производимых на территории Российской Федерации

(вариант 3)

1. Информация об инвестиционном проекте

1.1.	Полное наименование инвестора
1.2.	Наименование инвестиционного проекта
1.3.	Номер и дата подписания специального инвестиционного контракта
1.4.	Наименование и адрес промышленного производства
1.5.	Полное наименование привлеченного лица (промышленного предприятия) (в случае его привлечения)

2. Информация об исполнении мероприятий инвестиционного проекта за отчетный период

N п/п	Наименование мероприятия*	Срок реализации		Краткое описание выполненных работ	Оставшиеся к выполнению работы (при наличии)	Обоснование изменения сроков, предусмотренных бизнес-планом
		план	факт
1	2	3	4	5	6	7
...

------------------------------

* Указываются мероприятия, запланированные на отчетный период в соответствии с бизнес-планом, а также мероприятия, находившиеся в стадии реализации в течение отчетного периода (не законченные в предыдущие отчетные периоды или начатые с опережением запланированного срока реализации).

3. Информация о размере вложенных инвестиций за отчетный период

(тыс. рублей)

N п/п	Наименование расходов	Наименование и реквизиты подтверждающих документов	Размер расходов	Наименование мероприятия (в соответствии с пунктом 2 отчета), в ходе которого были понесены расходы	Источник средств
1.	Перечисляются понесенные расходы на реализацию инвестиционного проекта за отчетный период
...
Итого вложено инвестиций за отчетный период

4. Информация о произведенной продукции за отчетный период

N п/п	Наименование продукции и реквизиты документа, подтверждающего производство продукции, не имеющей аналогов на территории Российской Федерации	Код продукции в соответствии с ОКПД2	Объем производства продукции за отчетный период, тыс. рублей	Документ, подтверждающий соответствие продукции (реквизиты сертификата соответствия или декларации соответствия)	Документы, подтверждающие производство продукции
1	2	3	4	5	6
...

5. Информация о достижении значений показателей за отчетный период

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя на начало отчетного периода	Значение показателя на конец отчетного периода	Документы, подтверждающие достижение значения показателя	Примечание
1.	Объем произведенной продукции, тыс. рублей
2.	Объем реализованной продукции, тыс. рублей
3.	Количество созданных рабочих мест, ед.
4.	Размер среднемесячной заработной платы, рублей
5.	Указываются иные показатели за отчетный период, предусмотренные специальным инвестиционным контрактом

6. Информация об исполнении иных обязательств, предусмотренных специальным инвестиционным контрактом (указываются сведения об исполнении иных обязательств, предусмотренных специальным инвестиционным контрактом, и сведения о документах, подтверждающих их исполнение)

Приложение: подтверждающие документы, указанные в настоящем отчете, на _____ листах.

Руководитель организации -

инвестора                     _______________ ___________________________

                               подпись, дата      (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

Правильность и достоверность информации подтверждаю.

Руководитель организации -

привлеченного лица            _______________ ___________________________

                               подпись, дата      (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)