Приложение N 1. Заявление о заключении специального инвестиционного контракта

Приложение N 1
к Порядку заключения специальных
инвестиционных контрактов
в Янтиковском районе
Чувашской Республики

Форма

Администрации Янтиковского района
Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении специального инвестиционного контракта

     В соответствии  с  порядком  заключения  специальных  инвестиционных

контрактов  в  Янтиковском районе Чувашской Республики (далее - порядок),

________________________________________________________________________

                  (полное наименование инвестора)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________,

КПП _____________________________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит заключить с ним специальный инвестиционный контракт  на  условиях,

указанных в приложении

_________________________________________________________________________

   (в зависимости от предмета специального инвестиционного контракта

            указывается 1-й, 2-й, 3-й вариант приложения)

к настоящему заявлению, которое является его неотъемлемой частью.

     К исполнению специального инвестиционного контракта привлекается

________________________________________________________________________,

 (в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения специального

    инвестиционного контракта, которое будет участвовать в подписании

     специального инвестиционного контракта, указывается его полное

                               наименование)

ОГРН ___________________________________________________________________,

ИНН, КПП _______________________________________________________________,

         адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации

                  по месту пребывания либо по месту жительства

                     (для индивидуального предпринимателя):

которое является ________________________________________________________

     (указывается, чем является привлекаемое лицо по отношению инвестору:

            дочерним, зависимым обществом, или указывается иное основание

           привлечения данного лица для участия в инвестиционном проекте)

по отношению к инвестору, что подтверждается

________________________________________________________________________,

       (указываются реквизиты прилагаемого к заявлению документа,

   подтверждающего дочерний/зависимый характер привлекаемого лица либо

       подтверждающего иное основание привлечения лица для участия

                         в инвестиционном проекте)

и которое принимает на  себя  обязательства,  указанные  в  приложении  к

настоящему заявлению.

     Настоящим подтверждаю, что:

     1) против __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются наименование инвестора и привлеченного лица

                       (в случае его привлечения)

не проводится процедура ликвидации (для юридического  лица),  отсутствует

решение арбитражного суда о признании (юридического лица, индивидуального

предпринимателя) банкротом и об открытии  конкурсного  производства,  его

(их)  деятельность  в  порядке,   предусмотренном   Кодексом   Российской

Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена;

     2) балансовая стоимость активов инвестора  по  данным  бухгалтерской

отчетности  за   последний   завершенный   отчетный   период   составляет

____________ рублей и __________ рублей;

     3) задолженность инвестора по начисленным  налогам,  сборам  и  иным

обязательным  платежам  в  бюджеты  любого  уровня  или   государственные

внебюджетные  фонды   за   прошедший   календарный   год   не   превышает

__________ процентов балансовой стоимости активов по данным бухгалтерской

отчетности за последний завершенный отчетный период;

     4) задолженность привлеченного лица (в случае  его  привлечения)  по

начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого

уровня или государственные внебюджетные фонды  за  прошедший  календарный

год не превышает _______ процентов балансовой стоимости активов по данным

бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период.

Сообщаю, что аффилированными лицами _____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указывается наименование инвестора)

являются _______________________________________________________________,

         (перечисляются все аффилированные лица инвестора, определяемые

              в соответствии со статьей 53.2. Гражданского кодекса

                             Российской Федерации),

аффилированными лицами __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается наименование привлеченного лица (в случае его привлечения)

являются _______________________________________________________________

           (перечисляются все аффилированные лица привлеченного лица

                           (в случае его привлечения),

определяемые   в   соответствии  со  статьей  53.2  Гражданского  кодекса

Российской Федерации),

     Настоящим подтверждаю, что в случае  принятия  комиссией  по  оценке

возможности заключения специальных инвестиционных  контрактов  решения  о

возможности  заключения   специального   инвестиционного   контракта   на

предложенных  инвестором  условиях  на  основании  настоящего   заявления

_________________________________________________________________________

                   (указывается наименование инвестора)

готов (готово) подписать специальный инвестиционный контракт на условиях,

соответствующих  настоящему  заявлению  и  типовой   форме   специального

инвестиционного  контракта,  утвержденной  постановлением   администрации

Янтиковского района Чувашской Республики от _________________ N ________.

     Контактным лицом по настоящему заявлению является: _________________

________________________________________________________________________.

    (указывается фамилия, имя, отчество, контактный телефон и адрес

                            электронной почты)

Приложение: _____________________________________________________________

                 (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению

                  в соответствии с заявлением и пунктами Правил).

Руководитель организации-инвестора
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) индивидуального предпринимателя)		(подпись, дата)		(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Настоящим подтверждаю, что __________________________________________

(указывается наименование привлеченного лица)

согласно (согласен) участвовать в заключении и исполнении специального инвестиционного контракта на условиях, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых к заявлению документах.

Руководитель организации - привлеченного лица
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) индивидуального предпринимателя)		(подпись, дата)		(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)