Приложение N 1 Заявление на получение компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного образования на территории Ядринского района Чувашской Республики, и ее выплаты

Приложение N 1
к Порядку обращения за получением
компенсации платы, взимаемой с
родителей (законных представителей)
за присмотр и уход за детьми,
посещающими образовательные
организации, реализующие образовательную
программу дошкольного образования
на территории Ядринского района
Чувашской Республики, и ее выплаты

                                     В __________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                         органа местного самоуправления)

                                       _________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество родителя

                                           (законного представителя)

                                       паспорт _________ N ______________

                                       __________________________________

                                               (кем, когда выдан)

заявление.

     Прошу предоставить компенсацию   платы,   взимаемой    с   родителей

(законных представителей) за присмотр и уход за     детьми,   посещающими

образовательные организации,   реализующие    образовательную   программу

дошкольного образования на территории    Ядринского    района   Чувашской

Республики, в размере ___ процентов среднего размера платы, взимаемой   с

родителей (законных представителей) за присмотр и уход   за    детьми   в

муниципальных образовательных организациях, находящихся  на    территории

Ядринского района Чувашской      Республики,   установленного   Кабинетом

Министров Чувашской Республики, за посещение моим (моей) сыном  (дочерью)

_____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, дата рождения)

_____________________________________________________________________

              (наименование образовательной организации)

     Мой (моя)  сын (дочь)  является  единственным  (вторым,  третьим   и

последующим) ребенком   в    семье*,    посещающим    дошкольную   группу

образовательной организации в    соответствии      с      договором    от

______ __________ 20___ г. N ____.

      Компенсацию прошу перечислять на счет _____________________________

_________________________________________________________________________

   (банковские реквизиты (N счета, наименование кредитной организации))

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

      ________ __________ 20__ г. _________________

                                      (подпись)

__________________________________________ ___________________________

(дата, подпись лица, принявшего заявление)       (Ф.И.О., должность)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

     В соответствии со статьей 9  Федерального закона   "О   персональных

данных" даю согласие на автоматизированную, а также   без   использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных, а   именно   на

совершение действий, предусмотренных   пунктом 3 статьи 3    Федерального

закона "О персональных данных", со сведениями, представленными   мной   в

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

     Настоящее согласие дается на период до истечения   сроков   хранения

соответствующей информации или   документов,      содержащих    указанную

информацию, определяемых в соответствии с законодательством    Российской

Федерации.

     __________________________________        ___________________

                (Ф.И.О.)                             (подпись)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.

------------------------------

* Ненужное зачеркнуть.