Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Чебоксары
от 25.06.2018 N 1107

Приложение N 5
к Административному регламенту
администрации города Чебоксары

                           ______________________________________________

                           должностное лицо, которому направляется жалоба

                           от ___________________________________________

                                           Ф.И.О., полностью

                           _____________________________________________,

                           зарегистрированного(-ой) по адресу:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           телефон ______________________________________

Жалоба
на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

(наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О. должностного лица администрации, МФЦ, Ф.И.О. руководителя, работника, организации, Ф.И.О. руководителя, работника, на которых подается жалоба)

1. Предмет жалобы (краткое изложение обжалуемых действий (бездействий) или решений)

2. Причина несогласия (основания, по которым лицо, подающее жалобу, несогласно с действием (бездействием) или решением со ссылками на пункты административного регламента, либо статьи закона)

3. Приложение: (документы, либо копии документов, подтверждающие изложенные обстоятельства)

Способ получения ответа (нужное подчеркнуть):

- при личном обращении;

- посредством почтового отправления на адрес, указанный в заявлении;

- посредством электронной почты ____________________________________.

_____________________              __________________________________

  подпись заявителя                 фамилия, имя, отчество заявителя

"_____" ___________ 20_____ г.