Приложение N 5. Заявление инвестора о заключении специального инвестиционного контракта

Приложение N 5

Утверждено
постановлением администрации
Яльчикского района
от 19.06.2018 N 375

(форма)

Исходящий номер _________ от _____________

Главе администрации Яльчикского района

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с порядком заключения специального инвестиционного контракта в администрации Яльчикского района, (далее - порядок),

(полное наименование инвестора)

ОГРН ___________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________,

КПП _____________________________________________________________________

Адрес регистрации: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит заключить с ним специальный инвестиционный контракт на условиях, указанных в приложении

(в зависимости от предмета специального инвестиционного контракта указывается 1-й, 2-й, 3-й вариант приложения)

к настоящему заявлению, которое является его неотъемлемой частью.

К исполнению специального инвестиционного контракта привлекается

________________________________________________________________________,

 (в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения специального

    инвестиционного контракта, которое будет участвовать в подписании

     специального инвестиционного контракта, указывается его полное

                                   наименование)

ОГРН ___________________________________________________________________,

ИНН, КПП _______________________________________________________________,

адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя):

которое является ________________________________________________________

                 (указывается, чем является привлекаемое лицо по

                  отношению инвестору: дочерним, зависимым обществом,

                  или указывается иное основание привлечения данного

                  лица для участия в инвестиционном проекте)

по отношению к инвестору, что подтверждается

________________________________________________________________________,

      (указываются реквизиты прилагаемого к заявлению документа,

  подтверждающего дочерний/зависимый характер привлекаемого лица либо

      подтверждающего иное основание привлечения лица для участия в

                           инвестиционном проекте)

и которое принимает на себя обязательства, указанные в приложении к настоящему заявлению.

Настоящим подтверждаю, что:

     1) против __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются наименование инвестора и привлеченного лица (в случае его

                                          привлечения)

не проводится процедура ликвидации (для юридического лица), отсутствует решение арбитражного суда о признании (юридического лица, индивидуального предпринимателя) банкротом и об открытии конкурсного производства, его (их) деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена;

2) балансовая стоимость активов инвестора и привлеченного лица (в случае его привлечения) по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период составляет __________ рублей и __________ рублей;

3) задолженность инвестора по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год не превышает _______ процентов балансовой стоимости активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период;

4) задолженность привлеченного лица (в случае его привлечения) по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год не превышает _______ процентов балансовой стоимости активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период.

     Сообщаю, что аффилированными лицами ________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указывается наименование инвестора)

являются _______________________________________________________________,

         (перечисляются все аффилированные лица инвестора, определяемые

              в соответствии со статьей 53.2. Гражданского кодекса

                          Российской Федерации)

аффилированными лицами __________________________________________________

                       (указывается наименование привлеченного лица

                                 (в случае его привлечения)

являются ________________________________________________________________

         (перечисляются все аффилированные лица привлеченного лица (в

         случае его привлечения), определяемые в соответствии со статьей

                  53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации),

Настоящим подтверждаю, что в случае принятия комиссией по оценке возможности заключения специальных инвестиционных контрактов решения о возможности заключения специального инвестиционного контракта на предложенных инвестором условиях на основании настоящего заявления

______________________________________________

     (указывается наименование инвестора)

готов (готово) подписать специальный инвестиционный контракт на условиях, соответствующих настоящему заявлению и типовой форме специального инвестиционного контракта, утвержденной постановлением администрации Яльчикского района от _____________ N ______.

     Контактным лицом по настоящему заявлению является: _________________

________________________________________________________________________.

(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

               контактный телефон и адрес электронной почты)

Приложение:
	(перечисляются документы, прилагаемые к заявлению в соответствии с заявлением и пунктами Правил)

Руководитель организации - инвестора (Ф.И.О. (отчество - при наличии) индивидуального предпринимателя)
	(подпись, дата М.П. (при наличии))		(расшифровка подписи)

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                            (указывается наименование привлеченного лица)

согласно (согласен) участвовать в заключении и исполнении специального инвестиционного контракта на условиях, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых к заявлению документах.

Руководитель организации - привлеченного лица (Ф.И.О. (отчество - при наличии) индивидуального предпринимателя)
	(подпись, дата М.П. (при наличии))		(расшифровка подписи)
М.П.

*(1) В случае указания на отсутствие производимой в Российской Федерации промышленной продукции, которая является аналогом промышленной продукции, осваиваемой в ходе реализации инвестиционного проекта, приводится ссылка на реквизиты документа, подтверждающего, что промышленная продукция относится к промышленной продукции, не имеющей произведенных в Российской Федерации аналогов, с приложением указанного документа к заявлению.

*(2) Указываются следующие характеристики промышленной продукции: функциональное назначение или перечень выполняемых функций, область применения, качественные характеристик (длительность гарантийного срока, срок годности или срок службы, надежность, энергоемкость, экологичность, клиническая эффективность (для медицинских изделий и лекарственных препаратов), физические, химические, механические, органолептические и иные свойства, не относящиеся исключительно к внешнему виду продукции.

*(3) В случае, если инвестор не планирует принимать на себя обязательства по достижению какого-либо показателя в каком-либо отчетном периоде или по окончании срока действия специального инвестиционного контракта, он указывает в соответствующей графе значение показателя "0".

*(4) Количество столбцов с указанием показателей, достигаемых в отчетных периодах, должно быть равным количеству отчетных периодов в течение срока действия специального инвестиционного контракта.

*(5) Указываются иные результаты (показатели) реализации инвестиционного проекта по усмотрению инвестора.

*(6) Данный раздел не заполняется в случае, если привлеченное лицо не участвует в заключении специального инвестиционного контракта.