Приложение 1

Приложение 1
к приказу Минтруда Чувашии
от 11 июля 2018 г. N 278

"Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социальной защиты
Чувашской Республики по предоставлению
государственной услуги "Исполняет функции
организатора по получению членами
семей погибших (умерших) военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти компенсационных
выплат в связи с расходами по оплате жилых
помещений, коммунальных и других видов"

Образец

                                    В ___________________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование структурного

                                    подразделения Центра)

                                    КУ Чувашской Республики "Центр

                                    предоставления мер социальной

                                    поддержки" Минтруда Чувашии

                                    от гражданина(ки)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия ______ N _____________

                                    дата выдачи _________________________

                                    выдан _______________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Место регистрации ___________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Место проживания ____________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Номер контактного телефона

                                    _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсационной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить компенсационную выплату на оплату жилого помещения, коммунальных и других видов услуг мне и членам моей семьи.

Сведения о совместно проживающих лицах, о родственных связях с совместно проживающими лицами:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства, семейное положение	Дата, месяц, год рождения	Серия, N паспорта, кем и когда выдан	СНИЛС	Наличие льгот, мер социальной поддержки, компенсаций на оплату ЖКУ
1		заявитель

Компенсационную выплату на оплату жилого помещения, коммунальных и иных видов услуг прошу перечислять в ОСБ _______/____________ на мой персонифицированный социальный счет

N ____________________________________________________________________,

открытый в ____________________________________________________________

Расписка-уведомление

заявление и другие документы гражданина (гражданки)

____________________________________________________________________ _

N ________________
Рег. номер заявления
	Принял
	Дата	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                            линия отреза

С установленными правилами предоставления компенсационных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления компенсационных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

Обязуюсь использовать компенсационную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг.

В случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) обязуюсь представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

N п/п	Перечень представленных документов в количестве шт., в том числе:	Количество (шт.)
1.	документы, удостоверяющие личность
2.	справка, выданная членам семей погибших (умерших) военнослужащих уполномоченным органом федерального органа исполнительной власти (федерального государственного органа), в котором погибший (умерший) военнослужащий проходил службу по последнему месту службы либо состоял на пенсионном обеспечении
3.	сведения о количестве граждан, проживающих в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации (при наличии)
4.	документ, содержащий сведения об оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг
5.	справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая установление инвалидности с детства (для детей старше 18 лет, ставших инвалидами до достижения ими возраста 18 лет)
6.	документ, подтверждающий обучение в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме (для детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме)

	Дата	Подпись