Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Чебоксары
от 13.07.2018 N 1248

Приложение N 5
к Административному регламенту
администрации города Чебоксары

                                _________________________________________

                                  должностное лицо, которому направляется

                                                    жалоба

                                от ______________________________________

                                              Ф.И.О., полностью

                                ________________________________________,

                                зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон _________________________________

ЖАЛОБА
на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

(наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О. должностного лица администрации, МФЦ, Ф.И.О. руководителя, работника, организации, Ф.И.О. руководителя, работника, на которое подается жалоба)

1. Предмет жалобы (краткое изложение обжалуемых действий (бездействий) или решений)

2. Причина несогласия (основания, по которым лицо, подающее жалобу, несогласно с действием (бездействием) или решением со ссылками на пункты административного регламента, либо статьи закона)

3. Приложение: (документы, либо копии документов, подтверждающие изложенные обстоятельства)

Способ получения ответа (нужное подчеркнуть):

- при личном обращении;

- посредством почтового отправления на адрес, указанного в заявлении;

- посредством электронной почты ____________________________________.

подпись заявителя		фамилия, имя, отчество заявителя

"___" ___________ 20_______ г.