Приложение N 5. Жалоба на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
администрации города Чебоксары

                                      ___________________________________

                                           должностное лицо, которому

                                              направляется жалоба

                                      от ________________________________

                                                 Ф.И.О., полностью

                                      ___________________________________

                                      зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

ЖАЛОБА
на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

(наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О. должностного лица администрации, АУ "МФЦ" г. Чебоксары, Ф.И.О. руководителя, работника, организации, Ф.И.О. руководителя, работника, на которых подается жалоба)

1. Предмет жалобы (краткое изложение обжалуемых действий (бездействий) или решений)

2. Причина несогласия (основания, по которым лицо, подающее жалобу, несогласно с действием (бездействием) или решением со ссылками на пункты административного регламента, либо статьи закона)

3. Приложение: (документы, либо копии документов, подтверждающие изложенные обстоятельства)

Способ получения ответа (нужное подчеркнуть):

- при личном обращении;

- посредством почтового отправления на адрес, указанный в заявлении;

- посредством электронной почты ____________________________________.

________________ ____________________________

подпись заявителя фамилия, имя, отчество заявителя

"___" ____________ 20__ г.