Приложение N 3. Сведения о семье, находящейся в социальном опасном положении

Утверждены
приказом Министерства труда и
социальной защиты
Чувашской Республики
от 16.08.2018 N 324
(приложение N 3)

Сведения
о семье, находящейся в социальном опасном положении

"___" ____________ 20___ г.

Категория семьи:

однодетная ____________________________________________________________

двухдетная ____________________________________________________________

многодетная ___________________________________________________________

неполная ______________________________________________________________

замещающая (опекунская, приемная, патронатная) _________________________

где оба или один родитель несовершеннолетние ___________________________

где оба или один родитель-инвалид ______________________________________

воспитывающая детей-инвалидов ________________________________________

беженцев или вынужденных переселенцев ________________________________

_________________________________________________________________________

   Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (главы семьи)

Дата рождения ________________________________________________________

Место рождения ______________________________________________________

Место регистрации ____________________________________________________

Паспортные данные ___________________________________________________

Адрес место жительства/регистрации, телефон ____________________________

Место работы, должность _______________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (членов семьи)	Степень родства	Дата рождения	Место работы (должность), учебы
1

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Сведения о жилищно-бытовых условиях семьи, находящейся в социально опасном положении

Жилищно-бытовые условия для развития ребенка:

частный дом (кирпичный, деревянный) __________________________________

коммунальная квартира (в доме кирпичном, панельном, деревянном) _________

квартира (в доме кирпичном, панельном, деревянном) _____________________

другое (комната, общежитие и т.д.) ______________________________________

занимаемая жилплощадь ______________________________________ кв. м.

на одного члена семьи приходится кв. м., что соответствует (не соответствует) жилищно-санитарным нормам _______________________________________________

отопление (газовое, твердое топливо и т.д.) _____________________________

требует ремонта _____________________________________________________

наличие подсобного хозяйства (огород, сад, домашняя скотина) ____________________________________________________

обстановка в комнате ребенка (детей) (комната отдельная или совместно с членами семьи, наличие своей кровати, шкафа, места для игр, занятий и т.д., наличие игрушек) __________________________________________________________

___________________________________________________________________

санитарно-гигиенические нормы в жилье соблюдаются (не соблюдаются), если не соблюдаются - уточнить __________________________________________________

другое _____________________________________________________________

Причины социального неблагополучия семьи:

малообеспеченная семья _____________________________________________

оба или один родитель безработный ____________________________________

имеются лица, больные алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией _________

присутствует насилие по отношению к членам семьи ______________________

с неблагоприятным психологическим микроклиматом, эмоционально-конфликтными отношениями ________________________________

имеющие в составе лиц, осужденных или вернувшихся из мест лишения свободы ______________________________________________________________________

другое ____________________________________________________________

Взаимоотношения между членами семьи соответствуют (не соответствуют) совместному проживанию ребенка (детей) ___________________________________

Особенности семейного воспитания (культура воспитания, стиль семейного воспитания, характер внутренней позиции ребенка ________________________________

Педагогическая состоятельность родителей (взаимодействие с учреждениями образования, успеваемость ребенка, организация досуга) ______________________________________

___________________________________________________________________

Питание в семье (обеспеченность продуктами питания, калорийность) ___________________________________________________________

Обеспеченность ребенка (детей) одеждой, обувью, ее состояние ______________________________________________________________

Доход семьи за три последних месяца (указать сумму):

Месяц	Заработ. плата	Пенсия	Пособие	Доход с п/х	Алименты	Стипендия	Др. ист. дохода	Всего в месяц

Среднедушевой доход на одного человека семьи в месяц (за 3 последних месяца) _____________________________________________________

По какой причине не работают трудоспособные члены семьи _______________

____________________________________________________________________ _____

Какая помощь осуществлялась за последние 2 года со стороны субъектов профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения __________________________________________

_________________________________________________________________________

В какой помощи нуждаются ________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Заключение

Сложившаяся ситуация в семье: ____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Заключения и предложения по улучшению положения в семье: в результате обследования специалисты пришли к выводу, что семья нуждается (не нуждается) в ________________________ (указать вид помощи) помощи, так как ________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Обследование провели (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, подпись):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                                       М.П.

                             (Руководитель организации)